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燒傷患者疼痛的原因分析及護理措施
【摘 要】 疼痛是燒傷患者最痛苦最常見的症狀，燒傷疼痛是燒傷引起全身病理生理變化的必然結果，本文通過對289 例燒傷患者對其燒傷疼痛原因分析，評估及制定相應的護理措施，可提高患者生存質量、減輕患者痛苦早日康復。
【關鍵詞】 燒傷疼痛；原因分析；評估；護理
疼痛使人產生悲觀情緒，起肌肉僵硬、呼吸急促、心率加快、血壓升高、心律紊亂、惡心、嘔吐,甚至心跳驟停。如果處理不當,給燒傷的救治和創面的癒合帶來不良影響。我們對2008 年9 月到2011年9 月的189 例燒傷患者疼痛的具體情況進行評估分析，制定相應護理計劃及護理措施，及時滿足燒傷患者需求，更好地為患者服務，現報告如下。
1 臨床資料
我院2008 年9 月到2011 年9 月共收治燒傷患者289 例，男182 例，女107 例，年齡3~77 歲，平均35.5 歲，燒傷面積最大75%，最小38%，平均40%，其中I度燒傷84 例，II度燒傷122 例，III度燒傷81 例
2 疼痛相關分析
2.1 燒傷深度不同，其疼痛的表現也不同
I度燒傷僅傷及表皮層，使部分真皮乳頭層神經末梢暴露，常表現為皮膚感覺微過敏，淺II度燒傷傷及基底層和真皮乳頭層，由於豐富的神經末梢受刺激，所以皮膚感覺過敏，局部感到劇烈疼痛，深II度燒傷傷及真皮網狀層，由於神經末梢部分被毀，所以皮膚一般感覺遲鈍，局部疼痛輕，III度燒傷傷及皮膚全層，甚至皮下脂肪，肌肉和骨骼，由於神經末梢全部被毀，所以皮膚感覺遲鈍，常規表現為無痛，或僅輕微疼痛[1]。
2.2 燒傷病程不同，疼痛特點也有差異
①體液滲出期：由於皮膚突然受熱力破壞，神經末梢暴露或毀損，患者表現疼痛劇烈或疼痛疼痛消失。②急性感染期：由於創面暴露，水分丟失，創面結痂乾燥，患者主訴持續性鈍痛。③創面修復期：由於翻身、換葯、烤燈植皮或其它一些醫源性操作，以及長期卧床限制體位，患者感到持續疼痛外可突發劇痛。④康復期 多見於深II度燒傷，創面癒合後1~3 天，由於瘢痕增生攣縮，患者主訴劇痛奇癢，有灼熱，發癢感
2.3 治療措施對患者疼痛的影響
如長期的體位受限局部受壓或牽拉；大面積燒傷時，為保持創面乾燥，採用烤燈風吹不僅使體內水分丟失和烤燈毒素的吸收，更使燒傷深度加深，創面切痂植皮不僅使壞死創面變成刀傷，更讓健康皮膚反復受損（供皮區），反復地創面處理（換葯或清潔創面）、輸液及功能鍛煉等。
2.4 患者不同心理變化，其疼痛的表現也不同
燒傷系突發災難性疾病，患者入院多緊張、恐懼、痛域下降，表現為大呼小叫，甚至休克，隨著病情得到控制，患者恐懼、激動，情緒有所緩解，但繁多的換葯、輸液翻身及其它一些醫源性操作，加之患者自我完整遭到破壞，其多訴痛不欲生，康復期面對傷殘、毀容、對自身前途的擔憂，加之瘢痕形成刺痛奇癢，功能鍛煉牽拉疼痛，患者可表現為煩躁不安，難以堅持
2.5 個體因素不同，對疼痛的耐受力也不同
一般體力勞動者比腦力勞動者高，男性對疼痛的耐受性比女性高，患者程度高者較易緩解疼痛[2]。
3 疼痛主觀評估指標
3.1 VAS
VAS用於疼痛的評估在我國臨床使用較為廣泛[3]，基本的方法是使用一條長約10 厘米的游動標尺，一面標有10 個刻度，兩端分別"0"分端和"10"分端，"0"分表示無痛，"10"分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，醫師根據病人標出的位置為其評出分數，臨床評定以"0～2"分為"優"，"3～5"分為「良"，"6～8"為」可"，>"8"分為"差"。臨床治療前後使用同樣的方法即可較為客觀的做出評分，並對燒傷疼痛治療的效果進行較為客觀的評價。此方法簡單且易行，相對比較客觀而且敏感，目前臨床常用的VAS尺正面為"0"端和"10"端之間有一游動標，背面有"0-10"的刻度，實用而方便。
3.2 面部表情分級評分(Face rating scale,FRS)
FRS較為客觀並且方便，它是在模擬評分方法的基礎上發展起來的，使用從快樂到悲傷及哭泣的6 個不同表現的面容，簡單易懂，適用面相對較廣，即使不能完全用語言表達清楚的燒傷患者也可供臨床參考[3]。
3.3 行為和生理指標評估
對於不能說話或無法用語言確切表達的燒傷患者，臨床只能根據其行為和某些生理指標的變化進行細致的觀察，記錄並加以分析研究，再進一步對其疼痛作出判斷，例如表情，體位，血壓，心率和呼吸等指標。
4 護理要點
4.1 心理護理
患者入院後醫務人員應分秒必爭實施搶救、治療、護理，增強其安全感，自始自終相信患者，患者說多痛就有多痛 ，不可低估疼痛的程度，只有傷員自己才能真正評估其疼痛的程度[2]，並且護士所表現出得信任可改善患者的心情，從而減輕患者疼痛，護士要耐心解釋其疼痛的原因、病程進展、治療方法及各項操作的目的，使患者增強信心與病魔做斗爭，增加其對疼痛的耐受力同時還可以動員病人家屬朋友等社會支持系統的力量來幫助患者戰勝疾病。 4.2 舒適的護理
提供安靜環境，盡量安置單間病室，夜間護士查房動作宜輕合理安排各項操作的時間和頻率，盡量減少對患者的刺激，讓患者得以安靜休息，減少體力的消耗，以便減輕疼痛等不適，長期輸液者，可深靜脈置管，治療之餘可給患者讀報，聽音樂，通過廣播電視、音樂幫助患者放鬆肌肉，緩解緊張情緒，轉移患者的注意力，能夠起到減輕疼。
4.3 體位的護理
患肢抬高，以利於滲出液迴流減輕組織腫脹疼痛，移動肢體時需動作輕柔，避免突然的體位變化而引起患者疼痛甚至血管痙攣，創面烤燈照射時燈距為30～50 cm，並間歇照射。
4.4 觀察患者生命體征，評估止痛效果
若患者呼吸抑制、惡心嘔吐時，應及時報告醫師處理，並作詳細的護理記錄。如運用吲哚美辛(消炎痛栓劑)等直腸給葯，須注意觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道副作用[4]。
4.5 浸浴療法
浸浴療法可清潔患者創麵皮膚，減輕換葯時揭紗布的疼痛。全身浸泡時，如發現患者脈搏呼吸加快，面色蒼白等虛脫現象，立即終止浸泡[5]。對於皮膚皮瓣移植術後供皮區的疼痛，可適當選用鎮痛葯，但一般限用2 d，3 d後尚有明顯疼痛者須防創面感染。植皮區一般疼痛不明顯，如血供不足則表現疼痛嚴重，需及時報告醫師，必要時處理植皮。
4.6 葯物止痛的護理
Field等[6]研究表明，在燒傷患者換葯清創（2 s～50 彬kg嗎啡），但有顱腦外傷或吸人性損傷者忌用，以免引起呼吸抑制，可改用地西泮。運送期間，合理的固定會使疼痛緩解，同時密切觀察生命體征，可適當給予抗焦慮葯。治療過程中，燒傷患者在更換敷料和清創過程中所經歷的疼痛是劇烈的，以至於對以後的各種治療實施都產生巨大的負效應。在臨床工作中尤其應該把重點放在這個患者自控鎮痛，使用前指導患者學會正確使用PCA泵，並進行相關知識的宣教。定時監測患者血壓、脈搏、呼吸，並作詳細記錄。遇到患者呼吸抑制、惡心、嘔吐時，應及時 報告醫生並予以相應處理；發生尿瀦留，可給予熱敷、按摩、針灸，必要時導尿。定期評估止痛效果，如鎮痛不全，應報告醫生，酌情增加止痛葯的濃度、劑量，平時要妥善過程中實施未燒傷部位的按摩療法，患者的疼痛、焦慮和 恐懼都明顯改善
4.7 加強功能鍛煉的宣教向患者講解功能鍛煉對防止燒傷後關節僵直、肌肉萎縮、肌腱粘連等的重要意義。並教其掌握正確的功能鍛煉方法，如維持功能性體位；指導和協助患者完成肢體及關節的自動或被動運動；適當創面加壓；穿緊身衣等。鼓勵其盡早下床活動，活動度由小到大，逐漸擴展至疼痛部。
5 體會
在護理燒傷患者的過程中，疼痛護理必須規范，應有 設計合理的表格，記錄患者的疼痛病史、疼痛評分、對疼 痛的描述、疼痛的部位、性質、給予的處理、鎮痛效果、葯物不良反應等[8]。及時掌握燒傷患者的心理變化特點，對患者進行心理疏導，更好地配合燒傷的各項治療，提高 對疼痛的耐受，使患者身心兩方面都處於最佳狀態，具有 重要的意義。

參考文獻
[1] 曹偉新.主編.外科護理學[M]. .北京:人民衛生出版社, 2002:137-144.
[2] 王紅梅,王慧敏.燒傷疼痛的護理[J].西南國防醫葯, 2003.,6:651.
[3]李仲廉,安建雄.臨床疼痛治療學[M].3版.天津:天津科學技術出版社,2005.
[4] 王雪蓮.燒傷患者疼痛的護理進展[J].廣州醫葯.2010.,4: 48.
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[7] MiUer AC, Hieknum LC. Lenmstem GK.A distractio technique for control of bum pain[J]．Bum Care Re,1992,13 (5):576-578.

⑵ 自考獨立本科段護理畢業論文格式

畢業論文（graation study），按一門課程計，是普通中等專業學校、高等專科學校、本科院校、高等教育自學考試本科及研究生學歷專業教育學業的最後一個環節，為對本專業學生集中進行科學研究訓練而要求學生在畢業前總結性獨立作業、撰寫的論文。
從文體而言，它也是對某一專業領域的現實問題或理論問題進行 科學研究探索的具有一定意義的論文。一般安排在修業的最後一學年（學期）進行。學生須在教師指導下，選定課題進行研究，撰寫並提交論文。目的在於培養學生的科學研究能力；加強綜合運用所學知識、理論和技能解決實際問題的訓練；從總體上考查學生學習所達到的學業水平。

⑶ 護理自考本科論文答辯

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(1)所列參考文獻應是正式出版物，以便讀者考證。

(2)所列舉的參考文獻要標明序號、著作或文章的標題、作者、出版物信息。

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論文摘要和關鍵詞。

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淺談對病人家屬的心理護理
近年來，隨著醫學模式的轉變，心理護理已成為現代護理模式和護理程序中的重要組成部分，它直接關繫到病人是否能得到及時正確的醫治。當一個人身患疾病時，其心理格外緊張、焦慮、恐懼，易於激怒，對醫務人員不信任，這些都不利於疾病的醫治，在臨床工作中我們發現單純性地為病人做心理護理往往達不到理想的效果，只有通過家屬的積極配合，通過家屬與患者之間的親密關系和熟悉的表達方式，使病員的心理護理取得事半功倍的效果，使護理計劃得以順利實施，既有利於病員的康復，又能減少醫患糾紛的發生，然而我們同時發現大部分家屬也比較緊張、焦慮、恐懼。他們過分照顧病人、誇大病情，對醫務人員提出過高要求，所以我們要想做好病人的心理護理，首先要做好病人家屬的心理護理。在此我就家屬的不同心理表現進行相應護理的體會如下：

1 患者家屬的主要心理問題

1．1 焦慮和緊張：入院時對疾病缺乏認識，對環境陌生感到焦慮和緊張，反復詢問病情希望得到肯定的答案，或不斷打聽醫護人員的情況，希望得到經驗最豐富的醫護人員的醫治；住院期間由於病情變化而引起的焦慮與緊張，要求醫護人員不斷觀察，反復陳述病情，擔心遺漏病情變化，還有由於長期住院經濟負擔較重而引起的焦慮，不安心治療，要求減少檢查或提前出院。

1．2 恐懼與缺乏安全感：家屬對疾病預後產生恐懼感，對其他相同疾病患者預後敏感，尤其是急危重患者家屬更是悲觀，避免談及生死問題甚至字眼；由於心疼病員而對各種注射和侵襲性檢查治療產生的恐懼，表現為患者在接受檢查和治療時不敢看或者躲開的行為。

1．3 懷疑和不信任：對疾病的不了解，查閱網上或書籍與醫生的診斷進行對比，並以自己查閱的資料為准，對醫生的治療方案表示懷疑，拒絕配合醫護人員的冶療；對醫務人員的年齡、性別、言語、著裝等外在條件和表現引起的不信任，懷疑醫務人員的技術水平，要求更換主管醫護人員；因醫療設施和環境的局限性引起對治療能力和條件的懷疑，便挑剔住院環境和設施，要求轉院等。

1．4 同病相憐感：相同疾病的患者家屬之間親和力極高，非常容易溝通，有同病相憐感，尤其是絕症或重症新人院患者家屬對老病人的經驗信任程度超過醫生。

1．5 依賴感：患者家屬對病人日常生活上的照顧也依賴護理人員，對自己缺乏信心，生怕自行的行為會傷害病員。

1．6 容忍：對患者不正確的行為容忍和支持是許多家屬的共同表現，他們對病員不合理要求盡量滿足，甚至許多過激行為如辱罵醫護人員也不勸阻，特別是一些絕症患者的家屬，任其放縱，並對醫護人員的制止表示不滿。

2 護理措施

我們首先要有真摯的同情心，和藹可親的態，度，親切美好的語言，理解家屬對親人生病帶來的痛苦，設身處地的為病人著想，通過細致觀察，專心傾聽家屬的陳述，仔細分析家屬不同心理問題和產生的原因，有的放矢地進行護理。

2．1 對家屬焦慮、緊張心理的護理：剛入院病人，我們詳細介紹醫院環境和病區設施，住院期間需要遵守的各種規定，介紹主管醫生和護士，需要幫助可找誰等，幫助家屬盡快熟悉就醫環境。積極進行病人宣教，介紹病情，疾病發生的原因，一般治療方案，護理措施，尤其對家屬在平常可以做到的護理進行細心講解，如飲食護理，詳細說明哪些食品可吃，哪些不能吃等，使家屬對疾病有所了解，並對自己可為患者所能做的事情有信心。對於病情變化我們應耐心解釋其原因，向家屬說明目前的治療方案是針對病情而制定的，使家屬對治療方案放心，同時加強巡視病員，以實際行動使家屬安心。由於經濟原因引起的焦慮，應對家屬目前的困難表示理解，但要強調現在所用治療方案的必要性，說明中斷治療可能對患者造成的影響，鼓勵家屬克服困難，同時與其主管醫生溝通，在用葯方面從價格較低並有適應症的葯品開始用，減少不必要的檢查，盡量降低病員的費用，還要從生活上予以關心，使家屬有信心堅持治療。

2．2 對家屬恐懼心理的護理：我們應針對患者疾病可能發生的各種預後進行說明，使家屬對患者在治療期間可能發生的情況有所了解和准備，對預後良好者鼓勵家屬看到治癒的希望，對於預後差的應安慰家屬，給予心理支持，能正確面對疾病，尤其是慢性病應指出現代科技進步，不要放棄治療的希望，而對病情發展較快的，要用肯定語言告訴家屬「醫院會盡最大努力為病員服務」。患者檢查和治療時，應主動將檢查步驟和方法、檢查治療要達到的目的向家屬說明，以誠懇態度告訴家屬「我們將最大限度地減少患者所受的痛苦」，在做治療時提高操作成功率，幫助家屬減少恐懼感。

2．3 對家屬的懷疑和不信任心理的護理：對由於與自己查閱的資料有差異而引起的對治療方案懷疑不信任者，我們要向家屬解釋個體存在著差異，治療要因人而異，而書籍上的治療是針對大多數人的一般治療，並加以分析，對由於醫務人員外在條件、引起的不信任，我們應主動與患者家屬進行溝通，注意有技巧的交流，通過樹立自己良好的形象來贏得家屬的信任，因醫療條件有限，可通過提高我們的醫療診斷水平和護理技術來彌補硬體上的不足，以優質服務來增強家屬的信任。

2．4 對同病相憐心理的護理：我們可利用這一心理，向大家推薦積極配合治療和護理，疾病恢復良好的病例家屬，他們言傳身教配合治療護理的重要性，但要制止家屬間亂傳所謂的「偏方」，指出其不良後果。

2．5 對家屬依賴心理的護理：我們可利用這種心理建立良好的護患關系，教給家屬正確的日常護理知識，如怎樣正確的為患者更換衣服，保持皮膚清潔，正確的飲食等，幫助家屬獨立進行日常生活護理。

2．6 對家屬容忍心的護理：向家屬解釋患者不只要恢復健康的體魄，還要具備良好的心理素質，一昧容忍患者的行為是不利於患者身心健康的恢復，希望家屬在護士對患者進行心理護理時不要一時袒護，予以理解和支持。

3 討論

通過對病人家屬的心理護理，消除了家屬對醫療護理工作中存在的疑問，充分發揮家屬的正性作用，積極配合我們更好地為病員進行心理護理，使病員能以良好的心態主動配合治療，促進病人早日康復，並減少醫患矛盾發生。總之，對病員家屬的心理護理是我們護理工作必不可少的一部分，也是為病員進行就診服務的重要組成部分。

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