中山大學附屬第一醫院王瓊

1. 我想問精通周易的達人今年我會不會懷孕

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2. 抗雙鏈dna(抗dsDNA)<100是什麼意思高還是低

近年來低分子肝素(LMWH)在婦產科及生殖領域的應用越來越廣泛，尤其在某些反復自然流產(RSA)患者的治療方面療效肯定，在生殖醫學領域如反復種植失敗(RPF)、反復生化妊娠(RBP)治療方面也取得了一定的進展。但由於缺乏相應的規范，LMWH的臨床應用存在不恰當、過度使用現象。
低分子肝素(LMWH)是一類高效、相對安全的糖類抗凝劑。為了進一步指導和規范LMWH在自然流產防治中的應用，婦產科學、生殖醫學、風濕免疫病學以及葯理學等領域的相關專家根據國內外的研究進展，結合我國的實際情況，針對LMWH防治自然流產的適應證、劑量、療程、監測等方面進行了充分討論，並制定了該共識。
共識指出LMWH用於防治自然流產的適應證主要是抗磷脂綜合征(APS)、易栓症(PTS)、自身免疫性疾病(AID) 等。依據病情，LMWH使用劑量有預防劑量和治療劑量。

對於不明原因的反復自然流產(URSA)、反復生化妊娠(RBP)和反復種植失敗(RPF)患者使用LMWH能否改善妊娠結局尚缺乏依據，尚無足夠的臨床證據顯示增加LMWH劑量能增加血β-人絨毛膜促性腺激素(hCG)水平。

對於合並高血壓、糖尿病、慢性腎臟疾病等病程較長、有可能存在血管內皮損傷的反復自然流產(RSA)患者，可以適當應用LMWH，但療效有待進一步臨床驗證。臨床上應避免超適應證和超大劑量使用。
『簡介』
●近年來低分子肝素(LMWH)在婦產科及生殖領域的應用越來越廣泛，尤其在某些反復自然流產(RSA)患者的治療方面療效肯定，在生殖醫學領域如反復種植失敗(RPF)、反復生化妊娠(RBP)治療方面也取得了一定的進展。但由於缺乏相應的規范，LMWH的臨床應用存在不恰當、過度使用現象。
鑒於此，本刊成立了由婦產科學、生殖醫學、風濕免疫病學以及葯理學等領域的相關專家組成的專家組，就國內外的研究進展，結合我國的實際情況，共同討論制定「低分子肝素防治自然流產中國專家共識」，旨在對於LMWH用於防治自然流產方面給出指導意見，進一步規范LMWH在自然流產防治中的應用。

1.LMWH概述
●LMWH是普通肝素(UFH)通過酶或化學方法解聚而產生的由12~18個糖單位組成的葡糖胺聚糖，相對分子質量<8000，平均相對分子質量為4000~5000。LMWH的葯理學作用是通過與抗凝血酶Ⅲ (AT-Ⅲ)結合，抑制凝血因子Xa活性，從而快速抑制血栓形成，但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結合。
LMWH與UFH的作用機制相似，但LMWH比UFH具有更多的優點。由於相對分子質量不同，LMWH和UFH具有不同的抗凝血因子Xa/抗Ⅱa比值活性。研究表明，UFH的抗純鎮昌凝血因子Xa/抗Ⅱa比值為1︰1；依據相對分做扒子質量大小，LMWH的抗凝血因子Xa/抗Ⅱa比值為2︰1~4︰1(美國葯典推薦比值2.5)。

由於減少了對凝血因子Ⅱa的抑製作用，LMWH在達到有效抗凝作用的同時，降低了出血風險。LMWH較少與血小板及血小板因子4(PF4)結合，不易引起肝素誘導的血小板減少症(HIT)。LMWH不與血漿非特異性蛋白旅螞結合，具有更穩定的量效關系。LMWH的生物利用度達90% 以上。

LMWH在體內主要通過腎臟代謝，但其相對分子質量較大，可攜帶較多的負電荷，因此也可通過網狀內皮系統清除，降低對腎臟的負擔。皮下注射LMWH後，峰值濃度時間為3~5h，半衰期為3~7h；LMWH不通過胎盤，亦不分泌於乳汁中。美國食品與葯品管理局(FDA)將其定為妊娠期B類葯物。

●LMWH主要用於靜脈血栓栓塞症(VTE)的預防和治療，LMWH適應證：
◆預防和治療深靜脈血栓及肺栓塞；
◆預防血液透析時血凝塊的形成；
◆治療不穩定型冠狀動脈疾病；
◆預防與治療手術有關的血栓形成；
◆治療彌散性血管內凝血；
◆預防和治療各種原因引起的血栓前狀態(PTS)等。
●LMWH禁忌證：
◆LMWH或UFH過敏；
◆不能控制的活動性出血；
◆有出血性疾病及凝血機制障礙；
◆外傷及術後活動性出血；
◆急性感染性心內膜炎；
◆消化道潰瘍；
◆嚴重肝腎功能不全。
●常用的LMWH有那屈肝素鈣、達肝素鈉和依諾肝素鈉等。LMWH使用劑量有預防劑量和治療劑量2種。預防劑量如那屈肝素鈣注射液 2850IU (0.3mL)皮下注射，qd，或達肝素鈉注射液5000IU (0.5mL)皮下注射，qd，或依諾肝素鈉注射液4000IU (0.4mL)皮下注射，qd；治療劑量如那屈肝素鈣注射液0.01mL/kg (95IU/kg)皮下注射，q12h，或達肝素鈉注射液100IU/kg皮下注射，q12h，或依諾肝素鈉注射液100IU/kg皮下注射，q12h。
如果無近期血管栓塞表現或相關病史，推薦使用預防劑量；對有近期血管栓塞表現或相關病史的患者則推薦使用治療劑量，超劑量使用LMWH會增加出血的風險。
2.LMWH在生殖醫學領域的應用
●由於LMWH具有高效的抗凝作用，且不良反應小、安全性高。近年來，LMWH在生殖醫學領域的應用日益增多，尤其是用於RSA的治療。
目前LMWH被公認為是治療由抗磷脂綜合征(APS)、PTS、自身免疫病等引起RSA的有效葯物。近年來有研究表明，LMWH除具有抗凝作用外，還具有免疫調節及其他非抗凝益處，如抑制抗磷脂抗體(APL)產生的免疫反應，促進滋養細胞的增殖、侵襲及分化，抑制滋養細胞凋亡，保護血管內皮，促進胎盤形成等，因此也有將LMWH用於不明原因RSA、RPF和RBP治療的報道，從而使LMWH在生殖領域的應用日趨廣泛。
但由於缺乏相應的規范，我國LMWH在防治自然流產中的應用存在一些不恰當治療現象。一方面是過度保守，即使患者有明確的使用指征，由於擔心出血或對胚胎的影響不敢使用；另一方面是無明確指徵用葯，把LMWH當作常規的保胎葯物，甚至通過監測血β-人絨毛膜促性腺激素(hCG)水平來調整LMWH的使用劑量。

盡管體外研究表明，在一定的濃度范圍內，隨LMWH濃度的增加，滋養細胞的增殖和遷移能力也逐漸增加。但也觀察到再繼續增加LMWH濃度，滋養細胞的增殖和遷移能力反而有下降趨勢，β-hCG的分泌水平並沒有隨著LMWH濃度增加而進一步增加。
通過監測血β-hCG的分泌水平來調整LMWH的劑量缺乏依據，盲目增加LMWH劑量將增加出血的風險。因此，有必要就LMWH防治自然流產的適應證、劑量、療程、監測等方面進行規范。

3.LMWH防治RSA適應症
RSA是指連續發生≥2次自然流產者，發生率為5%左右，且隨著流產次數的增加再發流產的風險也明顯增加。RSA病因復雜，已知的病因主要包括自身免疫異常、PTS、內分泌因素、解剖因素、母體和胚胎染色體( 基因) 異常等，臨床上仍有30%~40%的患者流產原因不明，稱為不明原因復發性流產(URSA)。
目前研究表明，URSA可能與母-胎免疫耐受失衡有關，因此也稱URSA為同種免疫型RSA。RSA的治療主要是根據病因進行針對性開展。APS、PTS及自身免疫疾病所致的RSA使用LMWH治療能明顯提高再次妊娠的活產率，改善妊娠結局。合並APS、PTS以及自身免疫疾病的RSA治療方法首選LMWH抗凝治療(或聯合使用阿司匹林治療)。最近有研究報道，使用LMWH 能改善URSA、RBP、RPF患者的妊娠結局，因此有人建議對於URSA、RBP、RPF也可以考慮使用LMWH。
但由於缺乏大樣本的研究證據，使用LMWH治療URSA、RBP、RPF的療效尚存在爭議；對於合並高血壓、糖尿病、慢性腎臟疾病等病程較長、有可能存在血管內皮損傷的RSA患者，可以適當應用LMWH，但療效有待進一步臨床驗證。

●3.1 LMWH在合並PTS的RSA中的應用
PTS是指血液成分發生某些病理變化，使得血液呈高凝狀態，從而易於形成血栓的一種病理狀態。根據發病原因，PTS可分為獲得性和遺傳性兩大類。PTS嚴重者可發生全身血管血栓形成，導致器官功能障礙，如發生在妊娠期則可導致子宮螺旋動脈或絨毛血管微血栓形成，甚至形成多發性胎盤梗死灶，導致子宮- 胎盤循環血流灌注不良，增加RSA和胎死宮內的危險。PTS導致RSA的證據等級為I級。在由PTS引起的RSA中，抗凝治療被公認為是首選的治療方法，而LMWH在合並PTS的RSA治療中佔有重要地位。
◆3.1.1 獲得性PTS最常見的病因是由APL引起的APS
APS最早發現於1952年，約70%的APS患者是女性，好發於育齡期。目前已公認APS是一種以循環中APL中-高滴度升高，伴有靜脈或動脈血栓形成和/或早期RSA、胎兒宮內生長受限(FGR)、死胎、先兆子癇和胎盤功能不全等不良妊娠結局以及不孕等臨床表現的綜合征。
因此，APS對妊娠的危害極大(證據等級I級)。目前APS診斷標准中的APL為狼瘡抗凝物(LA)、抗心磷脂抗體(ACA)和抗β2GP-1抗體，其與妊娠丟失相關的陽性預測值可達75%。其中，LA的陽性預測值更高。臨床上根據有無合並其他自身免疫性疾病或者病情的輕重，將APS分為原發性抗磷脂綜合征(PAPS)和繼發性抗磷脂綜合征(SAPS) 以及惡性抗磷脂綜合征(CAPS)。
目前研究證實，APS引起不良妊娠結局的最明確機制是母-胎界面的血栓形成。
因此伴有APS的RSA患者的核心治療措施是抗凝和抗血小板治療，這也是目前被公認的最有效的治療手段。然而各研究機構在LMWH給葯時機、劑量、療程尚不一致。
【專家觀點及建議】
對於合並APL陽性(包括APS)的流產或RSA患者的給葯方案如下：
★APL陽性患者
☆對單純APL陽性而非典型APS患者，既往無自然流產史或僅有1次<孕10周的自然流產者，可單獨使用低劑量阿司匹林(low-doseaspirin，LDA)(50~75mg/d)治療，不建議使用LMWH；
☆對合並典型APS 的RSA 或既往有≥孕10周自然流產、胎死宮內、子癇前期(preeclampsiaeclampsia，PE)、FGR等胎盤功能不全病史者，應聯合使用LDA和LMWH。建議計劃受孕當月月經干凈開始給予預防劑量LMWH，並持續整個孕期(分娩前24~48h停葯)，分娩後12~24h繼續給葯至少至產後2周，期間可根據D-二聚體水平調節LMWH用量。
★既往有動靜脈血栓史的APS患者
☆建議計劃受孕當月月經干凈後使用治療劑量的LMWH並聯合LDA，檢測到成功妊娠後，持續用葯至分娩前24~48h停葯，分娩後12~24h繼續給葯至少至產後6周。
★PAPS患者
☆此類患者通常可不使用糖皮質激素或免疫抑制劑。只有在發生血小板減少時使用。建議在無臨床禁忌的情況下使用羥基氯喹治療，並監測眼底狀況。
★SAPS患者
☆對於SAPS患者，其LMWH的使用方案與PAPS相同，但同時要根據原發病情聯合使用糖皮質激素、免疫抑制劑和免疫調節劑，並建議與風濕免疫科共同管理。
★妊娠期間發生VTE合並APS的RSA患者
☆建議使用治療劑量LMWH，並根據血栓形成部位與血管外科、心胸外科等相關學科共同管理，給葯至少至產後6~12周或更長時間( 依據血栓情況決定)。
◆3.1.2遺傳性PTS
指所有先天性抗凝血因子或纖溶活性缺陷而導致易於血栓形成的一類疾病。遺傳性PTS包括抗凝蛋白( 蛋白C、蛋白S、抗ATIII)缺陷症、凝血因子FⅤLeiden突變、遺傳性高同型半胱氨酸血症(HHCY)、凝血酶原基因突變等。遺傳性PTS與RSA關系密切(證據等級I級)。遺傳性PTS血栓特點除了遺傳性HHCY外多數以靜脈血栓為主。研究表明，HHCY與早期流產密切相關，而中期妊娠流產則以FVLeiden突變最為常見。多數文獻報道，對於存在PTS的RSA首選LMWH抗凝治療且療效確切。但目前對遺傳性PTS的RSA患者給葯及停葯時機存在較大差異。
【專家觀點及建議】
對合並PTS的RSA患者首選LMWH治療，給葯方案如下：
★對於無VTE史或近期無VTE表現的合並PTS的RSA患者
☆建議給予預防劑量LMWH，從確診妊娠開始，持續整個孕期(分娩前24~48h停葯)，分娩後12~24h繼續給葯至少至產後2周。
★對於有VTE史或有VTE家族史的合並PTS的RSA患者
☆建議給予治療劑量LMWH，從確診妊娠開始，持續整個孕期(分娩前24~48h停葯)，分娩後12~24h繼續給葯至少至產後6周。
★對於近期有VTE表現但未妊娠、合並PTS的RSA患者
☆建議血管外科、心胸外科等相關學科治療，治癒後6個月方可再次妊娠。
★對妊娠期間發生VTE、合並PTS的RSA患者
☆建議使用治療劑量的LMWH，並根據血栓形成部位與血管外科、心胸外科等相關學科共同管理，給葯至少至產後6~12周或更長時間(根據血栓情況決定)。
★對於無VTE史或近期無VTE表現但妊娠期間血漿D-二聚體水平明顯增加、合並PTS的RSA患者
☆可根據D-二聚體水平適當調整LMWH的使用劑量。
●3.2LMWH在合並自身免疫疾病(AID)RSA患者中的應用
AID是指機體產生高滴度自身抗體和/或自身反應性淋巴細胞攻擊相應的自身正常細胞和組織，導致組織器官損傷和功能障礙的一組疾病。常見的妊娠合並AID有：APS、系統性紅斑狼瘡(SLE)、未分化結締組織病(UCTD)，乾燥綜合征(SS)、彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)、類風濕性關節炎(RA)等。
妊娠合並AID患者由於免疫復合物廣泛沉積於血管內皮，導致內皮損傷，血小板活化聚集及白細胞、紅細胞黏附於受損的血管內皮，可誘發動、靜脈血栓形成，從而增加流產、早產、FGR、羊水過少、死胎、子癇前期/子癇(PE-E)、溶血-肝酶升高-血小板減少(HELLP) 綜合征等不良妊娠結局的發病風險。嚴重者可危及母、胎生命。因此，妊娠合並AID的抗凝治療，在預防血栓形成、降低妊娠不良結局發生率中發揮著重要作用。
◆3.2.1合並SLE的RSA患者LMWH的應用
SLE多見於育齡期女性，是一種自身免疫介導的、以免疫性炎症為突出表現的彌漫性結締組織病。血管病變是SLE的基本病理變化之一。病變除累及重要臟器外，妊娠期常累及胎盤。
研究顯示，SLE患者妊娠率不受影響，但SLE 患者流產、死胎、死產、早產以及FGR的發生率明顯高於正常人群，且SLE孕婦和胎兒發生嚴重並發症的風險也明顯高於正常人群，異常妊娠可以發生在妊娠的各個階段和產後3個月。30%~80%的SLE患者血清中存在APL，這些患者發生嚴重產科並發症和不良妊娠結局的風險更大。既往有流產或死產病史者、受孕時伴有活動性腎炎、高血壓和APL陽性者的不良妊娠結局風險性將會增加。
因此，對SLE患者妊娠期的管理除了對病情的嚴格管控外，進行抗凝治療和管理是必須的。但縱觀國內外學者及我國SLE研究協作組對SLE妊娠患者抗凝治療的推薦方案則不盡相同。
【專家觀點及建議】
所有合並SLE的RSA患者均推薦使用LDA或聯合使用LMWH，並進行妊娠風險評估。具體給葯方案如下：
★對所有合並SLE 患者
☆推薦於計劃妊娠當月即開始使用LDA，持續用葯直至孕36周或計劃分娩前1周。
★對APL陰性且無高危因素的SLE患者
☆可單獨使用LDA， 在妊娠晚期給予預防劑量的LMWH，分娩前24~48h停葯。如單用LDA仍發生妊娠不良事件，建議下次一旦確診妊娠即開始聯合使用LDA和預防劑量LMWH，持續整個孕期，分娩前24~48h停葯。
★對APL陰性但合並腎病綜合征的SLE患者
☆此類患者形成血栓風險升高，應當計劃妊娠，並從備孕當月月經干凈開始，給予預防劑量LMWH，直至整個孕期(分娩前24~48h停葯)，分娩後12~24h繼續給葯至少至產後2周。
★對於APL持續中、高滴度陽性但無VTE病史、家族史和近期無VTE臨床表現的SLE患者
☆應聯合應用LDA和預防劑量LMWH，應當計劃妊娠，並從備孕當月月經干凈開始給葯，直至整個孕期(分娩前24~48h停葯)，分娩後12~24h繼續給葯至少至產後2周。
★APL持續中、高滴度陽性且有VTE病史、家族史的SLE患者
☆應聯合應用LDA和治療劑量LMWH，應當計劃妊娠，並從備孕當月月經干凈開始給葯，直至整個孕期(分娩前24~48h停葯)，分娩後12~24h繼續給葯至少至產後6周。
★對於高危的SLE患者如處於SLE活動期、SLE腎炎活動期、高血壓或服用≥10~20mg/d潑尼松等的SLE患者
☆首先應聯合風濕免疫科進行妊娠風險評估，如不適合繼續妊娠則建議終止妊娠；如果能夠繼續妊娠，推薦聯合使用LDA和預防劑量LMWH，持續整個孕期( 分娩前24~48h停葯)，分娩後12~24h繼續給葯至少至產後6周。
★對既往聯合使用LDA和預防劑量LMWH仍然發生不良妊娠事件且無高危因素的SLE患者
☆推薦聯合使用LDA和治療劑量LMWH，從確診妊娠開始，用葯持續整個孕期(分娩前24~48h停葯)，分娩後12~24h繼續給葯至少至產後2周。
★對具有高危因素且合並非APS診斷標准臨床症狀(淺靜脈血栓形成、血小板減少症、腎微血管病、心臟瓣膜病、網狀青斑、偏頭痛、舞蹈症、癲癇發作和脊髓炎)的SLE患者
☆推薦聯合使用LDA和治療劑量LMWH，從計劃妊娠當月月經干凈開始給葯，持續整個孕期(分娩前24~48h停葯)，分娩後12~24h繼續給葯至少至產後6周。
★妊娠期發生VTE的SLE患者
☆建議聯合使用LDA和治療劑量LMWH，並根據血栓形成部位與血管外科、心胸外科等相關學科共同管理，給葯至少至產後6~12周或更長時間( 依據血栓情況)。
◆3.2.2合並SS的RSA患者LMWH的應用
SS是一種主要累及全身外分泌腺體的慢性炎症性自身免疫病。SS可根據表現不同分為原發性和繼發性兩類，約各佔50%。SSA和SSB抗體是診斷SS 較為特異的抗體。SS患者中80%抗SSA抗體陽性，50%抗SSB抗體陽性。SS患者妊娠時，胎盤可作為靶器官受到免疫損害，造成胎盤功能障礙。SS合並妊娠會增加妊娠並發症和胎兒丟失的風險，SS患者和正常人群相比自然流產率和早產率均明顯增加，如SS同時合並SLE時，自然流產率和早產率都顯著增加。抗SSA和/或抗SSB抗體陽性患者妊娠易導致胎兒和新生兒先天性心臟傳導阻滯，甚至引發胎兒心臟驟停，發病率為2%，且再次妊娠胎兒心臟驟停的風險明顯增加。如SS同時合並APS，則流產、早產、溶血、肝酶升高、血小板減少、子癇和胎盤血腫的發病風險增加。
【專家觀點及建議】
★對合並原發性SS的RSA患者
☆不建議常規使用LMWH，但要定期檢測凝血功能，嚴密觀察胎兒、胎盤受累的臨床表現，給予針對性和選擇性的抗凝治療。
★對合並繼發性SS的RSA患者
☆若SS繼發於SLE、APS等AID， 則按照SLE、APS選擇LMWH給葯方案。
◆3.2.3合並UCTD的RSA患者LMWH的應用
UCTD指具有1種以上結締組織病的症狀或體征，伴1種以上自身抗體[如抗核抗體、抗雙鏈脫氧核糖核酸(double stranded DNA，dsDNA)抗體等]陽性，但不符合任何其他結締組織病的診斷標准，病程≥1年的AID(需排除腫瘤和感染)。UCTD發病率與性別有關，男女比例為1：6 ~1：4，育齡期女性多見。Mosca等估計UCTD占風濕免疫病的20%~52%。UCTD患者體內的自身抗體可通過影響血小板活性、凝血或抗凝機制和損傷血管內皮功能而誘發血栓形成，妊娠期則會影響胎盤功能，增加不良妊娠結局的發生率。
【專家觀點及建議】
★對於合並UCTD的RSA患者
☆妊娠期應密切關注凝血指標的變化，一旦出現易栓傾向，應及時給予LMWH進行干預，同時根據凝血指標適時調整LMWH劑量。
★對APL陽性尚未達到APS診斷標准且既往單用LDA發生妊娠不良事件的UCTD患者
☆推薦聯合使用LDA和預防劑量LMWH，從確診妊娠開始用葯，持續整個孕期(分娩前24~48h停葯)，分娩後12~24h繼續給葯至少至產後2周。
●3.3LMWH在URSA患者中的應用
◆目前的研究表明，URSA可能與母-胎免疫耐受失衡有關。針對URSA，既往主要採用主動免疫、被動免疫等方法治療，但療效存在很大的爭議。有研究表明，LMWH可以通過免疫調節作用，促進滋養細胞的增殖、侵襲及分化和胎盤形成，從而促進胚胎生長發育，這為使用LMWH治療URSA提供了重要的實驗依據。然而，目前尚無足夠的臨床研究證據表明LMWH治療URSA是有效的。
【專家觀點及建議】
★針對URSA患者應用LMWH治療，目前尚無足夠的臨床研究證據證明其有效，不建議使用或在取得患者知情同意後開展臨床試驗。
●3.4 LMWH在RBP中的應用
◆生化妊娠是指血b-hCG一過性升高後很快下降至正常水平，超聲檢查無妊娠的形態學證據，提示受精卵著床失敗，常發生在妊娠5 周以內，也被稱為「亞臨床流產、隱匿性流產」，是早期妊娠丟失的一種特殊類型。RBP 是指連續發生≥2次的生化妊娠，RBP由於妊娠丟失發生得很早，其發病率難以統計。但隨著輔助生殖技術的發展，RBP的發生率大幅度升高。生化妊娠的發生率在15%~20%。RBP的病因尚不明確，有學者分析病因顯示RBP和RSA在病因學方面有高度的相似性。目前鮮有LMWH在RBP中應用的報道。
【專家觀點及建議】
★鑒於RBP和RSA在病因學方面有高度的相似性，專家建議對RBP患者可按照RSA診治規范進行管理。先進行嚴格病因篩查，根據病因決定是否進行抗凝治療。
4.應用LMWH的安全性
●目前一致觀點認為妊娠期暴露預防或治療劑量的LMWH對於母、胎是安全的，母體的不良反應少見，常見的不良反應包括：出血、過敏、轉氨酶升高、注射部位皮下淤血、瘀斑、瘙癢、蕁麻疹等，但多數症狀較輕，不影響治療，罕見有超敏反應和HIT的報道。對於有少量陰道出血的孕婦，應用LMWH並不增加陰道出血量。HIT、產前出血、死胎、FGR、重度PE、剖宮產、產後出血的發生率與對照組相比差異均無統計學意義，未見有骨質疏鬆性骨折發生和致畸的報道。LMWH不能通過胎盤屏障，故不會增加胎兒出血事件的發生，LMWH不分泌於乳汁中，因此，哺乳期使用LMWH也是安全的。
【專家觀點及建議】
★盡管LMWH屬於B類葯物，安全性高。但也有很多不良反應，其本質是動物源性的糖類抗凝劑，並非常規的保胎葯物，臨床上應嚴格規范使用，避免超適應證、超大劑量使用。
5.LMWH監測
●妊娠期使用LMWH監測主要集中在LMWH可能引起的出血事件、凝血功能以及肝腎功能是否受損等方面，尤其是對於體質量過高或過低、腎功能不全、有出血傾向等患者，應用常規劑量LMWH有可能因劑量不足影響療效，或劑量相對過大增加出血風險。因此對於這些特殊人群使用LMWH需要加強安全性監測，如需嚴密觀察用葯過程中患者是否有鼻衄、牙齦出血、皮膚黏膜出血等情況；定期檢查凝血功能，至少每2~4周1次，凝血功能檢測指標包括部分凝血活酶時間(partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、血小板計數、血小板聚集率、D-二聚體、血栓彈力圖等。要定期檢查肝、腎功能，至少每1~2個月1次。對於肥胖或體質量低於正常的患者，建議監測抗凝血因子Xa活性，依據抗凝血因子Xa活性調整LMWH劑量，避免劑量不足或過量。對於嚴重腎功能不全的患者，葯代動力學研究證實，LMWH抗凝血因子Xa的作用與肌酐清除率顯著相關。多次給葯後，抗凝血因子Xa活性的積聚值得關注。在治療劑量下，當肌酐清除率<30mL/min，LMWH清除將受到影響，容易造成LMWH累積效應，增加出血風險。因此當肌酐清除率<30mL/min， 建議選擇相對分子質量較大的LMWH，同時定期監測抗凝血因子Xa活性。 因為相對分子質量較大的LMWH可部分通過機體網狀內皮系統清除，減輕了腎臟負擔。LMWH對血小板聚集影響小，罕見引起HIT，HIT一般出現在給葯後5~21d，如檢測到血小板數量較給葯前下降>1/3，要警惕HIT的可能。
★低分子肝素防治自然流產中國專家共識專家組成員(按單位名稱漢語拼音字母順序排列)：

北京大學第三人民醫院(喬傑、王海燕)
重慶醫科大學附屬第一醫院(漆洪波)
東南大學附屬中大醫院(任慕蘭)
復旦大學附屬婦產科醫院(杜美蓉、李大金)
廣東省婦幼保健院(韋相才)
廣東省計劃生育研究所(歐汝強、鍾興明)
海軍軍醫大學附屬長海醫院(古航)
海軍軍醫大學附屬長征醫院 (李文)
四川大學華西第二醫院(劉興會)
華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院(靳鐳)
江蘇省人民醫院(劉嘉茵)
南京中醫葯大學附屬江蘇省中醫院(談勇)
山東省立醫院(陳子江、顏軍昊)
上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院(狄文、林厚文、林建華、林其德、呂良敬、孫贇、趙愛民)
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院(楊程德)
上海市第一婦嬰保健院(鮑時華、金莉萍)
首都醫科大學附屬北京婦產醫院(王樹玉)
蘇州大學附屬第二醫院(張弘)
雲南省第一人民醫院(康曉敏)
浙江大學醫學院附屬婦產科醫院(朱依敏)
浙江大學附屬邵逸夫醫院(張松英)
中國福利會國際和平婦幼保健院(李蓉)
中國醫科大學附屬盛京醫院(喬寵)
中山大學附屬第一醫院(王瓊)
中山大學附屬孫逸仙紀念醫院(張建平)

3. 誰知道武漢新田存在嗎王瓊是全國十佳嗎

王瓊是全國十佳嗎?補充： 武漢新田公司，江漢區漢口街塘塞路118號，根本不存在，武漢新田早已被國家工商總局注銷．這個可以查武漢的工商網站，到網站上查詢武漢地圖。還可以打027114查詢。（公司董事長王瓊女士，今年41歲，畢業於武漢大學，1997年獲得過全國十大優秀青年稱號，公司固定資產5個億。）都是謊言。1997年十大傑出青年如下：
第八屆「中國十大傑出青年」名單
（以姓氏筆劃為序）
烏蘭（女、蒙古族）內蒙古自治區中蒙醫醫院蒙醫五療科主任
葉龍 福建省實達電腦集團股份有限公司總裁
馮鞏 中國廣播藝術團國家一級演員
李永波 國家體委訓練局中國羽毛球隊總教練
李建保 清華大學材料科學與工程系教授
吳國迪 浙江省中國中輕工業集團公司董事長
沈方泉 解放軍第二炮兵某部副營長
趙滿堂 甘肅省天水市北道區科委科技開發中心主任戰連傳 武警山東總隊濟南市支隊三大隊副大隊長

4. 那個「茶修王瓊」，王瓊是什麼學歷

王瓊，武漢人，1962年1月生於武漢；漢族，研究生學歷，無黨派人散簡士。現任新冠投資有限公司董事長，湖北省工商皮纖聯副主席，沖握褲省政協委員。

5. 誰有合肥工業大學 王瓊教授講的《微機原理與介面技術》 視頻教學，不要網上那一個，要她講的那門課的其他視

08孫麗娟

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6. 廣州中山醫學院第一附屬人民醫院的專家的名字

劉鈞澄 (小兒外科) 周李 (小兒外科) 謝家倫 (小兒外科) 李穗生 (小兒外科) 莫家聰 (小兒外科) 劉唐彬 (小兒外科) 李桂生 (小兒外科) 姚書忠 (婦產科) 王吉甫 (胃腸胰外科) 董文廣 (胃腸胰外科) 韓方海 (胃腸胰外科) 石漢平 (胃腸胰外科) 陳項朗 (神經外科) 莫家驄 (兒科) 黃奕華 (肛腸外科) 陳國銳 (血管外科) 林勇傑 (血管外科) 詹世光 (血管外科) 陳明振 (神經內科) 陳碩朗 (神經內科)
中山大學附屬第一醫院包含的科室
科室
醫生
婦產科
孫良玉李大慈方悅行姚書忠游澤山巫岳鵬梁潤彩梅卓賢李國梁孔秋英黃順英方群庄廣倫周燦權柯佩琪梁曉燕王子蓮楊國奮鍾依平何勉王瓊黃建昭王寧寧徐艷文謝洪哲朱波楊建波李潔陳玉清蔡堅牛剛歐建平徐成康沈宏偉 羅艷敏馮麗萍宗琳如湯鳳姿陳凌峰
心血管內科
劉東紅陸堃鄭振聲張苗青麥煒頤吳杏羅初凡廖新學周玉芳張育君葉慧膺闕緒光金思欖杜志民馬虹陳國偉胡承恆高修仁曾群英陶軍唐安麗董吁鋼吳素華程衛王業松何建桂楊惜泉龐家傳王禮春曾武濤伍貴富
神經內科
周列民盛文利劉衛彬方燕南蘇鎮培張成黃如訓徐評議錢采韻劉焯霖梁秀齡陳理娥陳碩朗陳明振方瑩瑩洪華黃帆陶玉倩李玲黃海威何東升潘勇輝呂健敏劉海榮黎錦如李中周珏倩曾愛瓊李洵樺豐岩清吳琪陳玲戴啟麟
骨科
楊軍林徐棟梁符氣禎陳立言劉少喻楊忠漢沈靖南廖威明李佛保韓士英顧立強鄭召民傅明萬勇王晉彭挺生李永彪陳柏齡盛璞義張渝生於濱生梁春祥黃綱彭新生何愛珊謝君鶴陳裕光龍厚清鄒學農
兒科
黃柳一莫恩明許郁熹丘福珊劉克明黃啟彬何兆珏關智平唐雯丘小汕陳述枚杜敏聯莫家驄李格麗陳瑋琪李曉瑜蔣小雲沈皆平朱延力王慧深魏仁桂莫櫻羅學群陳國楨陳東平馬華梅陳紅珊黃越芳蔣小雲覃有振庄思齊
腎內科
沈清瑞尹培達陳偉英紀玉蓮李志堅楊念生朱蘭英姜宗培鄭智華余學清陽曉吳培根李幼姬黃鋒先姜儻張滌華楊瓊瓊陳雄輝潘健濤陳崴許元文毛海萍
婦科
陳玉清黃建昭譚麗君馮麗萍何勉謝洪哲徐成康
放射科
楊智雲鄭可國郭燕黃兆民羅柏寧陳偉李子平楊建勇孟悛非黃勇慧周旭輝劉明娟陳境弟沈冰奇李向民江利江波庄文權楊有優李家平
胃腸胰外科
王吉甫詹文華何裕隆黃奕華蔡世榮陳創奇陳正煊董文廣宋新明 石漢平韓方海馬晉平王昭崔冀吳暉張常華彭建軍羅凝香黃漫容郭少雲
小兒外科
劉鈞澄周李謝家倫李穗生莫家聰劉唐彬李桂生佘錦標蘇誠劉文旭
肝膽外科
呂明德殷曉煜甄宇洋葉維基彭寶崗汪謙梁力建吳志棉陳國泰譚敏孫來保歐建平何曉順匡銘葉小鳴黎東明李紹強何強賴佳明
中醫科
陳澤雄吳國珍秦鑒丘瑞香李俊彪黃業芳林佑武張詩軍伍新林賴慧紅金明華張炳球莫穗林李瓊陳朝坤揚承祥張柄球
消化內科
劉思純俞純山陳秀梅胡品津廖振爾崔毅林金坤陳旻湖鄧會芬高翔王錦輝朱森林何瑤任明王錦萍曾志榮
耳鼻喉科
陳錫輝柴麗萍李添應許庚文衛平蘇振忠張湘民史劍波陳冬徐睿陳合新蔣愛雲黨華熊觀霞郭潔波
血液內科
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血管外科
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心胸外科
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泌尿外科
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預防保健中心
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外科
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7. 廣州中山醫科大學附屬一院看不孕症哪個醫生好

你可以打12580去掛問問那個專家會好然後掛哪個的專家號，那邊的話掛號比較容易點，打個電話也很方便

8. 為什麼當年明月認為王守仁第一於謙第二

其實這完全是一個個人喜好問題。他們兩個都是忠臣，也都是能臣。如果硬要把他們兩個進行比較出高下來，似乎沒什麼意義。當年明月應該是從對後世的影響來看他們，於謙是個保衛國家、剛正有為的文臣，他召集四方軍隊，指揮北京保衛戰，重創瓦剌大軍，對明朝的延續起了不可估量的作用，後來還曾經整頓吏治，挑起國家的重擔，人格上也沒有什麼可挑剔之處，被冤殺的時候天下人都為之泣下，有一位京城猛將還不顧禁令去祭奠他。而王陽明也是如此，他平定了江西盜匪，為一方百姓的平安做出了不可估量的貢獻，死後靈柩經過江西時百姓甚侍讓至攔道而哭。至於說他平定寧王之亂，看上去似乎沒有多大意義，但是也是不小的功勞，正如他自己所言，一旦寧王直逼京城，社稷危矣，就算他只攻下南京那麼大江南北也會受到大害。當時京城官員開會的時候甚至沒人敢給寧王的行為定性，也只有陽明的上司王瓊稱之為造反。但是陽明最大的貢獻並不只是如此，他創立的心學雖然在今天被斥為唯心主義學說，但是你能對古人要求那麼高嗎？畢竟他生活在封建時代，學說的局限性不可避免。但他致良知，發明本心的主張影響深遠，對明後期的儒家學說發展起了很大影響鉛凱，是對程朱理學的一種批判和繼承，它激勵過許多忠臣義士不顧災禍，挺身而出，為國為民，不惜性命。甚至後來在搞垮奸臣嚴嵩行動中起了很大作用的道士藍道行也信仰王學，可見其影響力之深遠。所以，我認為從這個角度來講，王陽明可以勝過於謙，畢竟破山中賊易，破心中賊老激局難，陽明的影響甚至可以延及海外，日本發動明治維新的豪傑們也信仰他的學說。

9. 西安交大醫學院有沒有一個叫王瓊的老師

王瓊； 博士，主治醫師，講師，1979年出生。 2002年7月畢業於西安交通大學醫學院臨床系，獲醫學學士學位， 同年考取西安交大第二附屬醫院皮膚科碩士，2004年提前攻讀皮膚科博士。2007年獲博士學位並留西安交大第二附屬醫院皮膚科工作。 博士研究課題《RNAi對皮膚成纖維細胞COL1A1及COL3A1表達的影響》 在國內外著名雜志和重要會議上發表論文10餘篇， 文章被SCI、Medline等資料庫收錄，主持國家自然科學基金1項 《光動力療法誘導成纖維細胞老化抑制瘢痕疙瘩形成的機制研究》， 參與國科金、省科學技術成果獎等多項， 參編《皮膚性病學》等3部皮膚科著作。 熟練掌握各種常見和多發皮膚病、性病診治，掌握各種皮膚激光美容技術。 現主要從事皮膚瘢痕的形成機制和皮膚激光美容醫學研究。