大病歷中專科檢查包括什麼

㈠ 大病歷的體格檢查

體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重，又不遺漏陽性體征。對病人態度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩定後再做詳細檢查 ；不要過多搬動，以免加重病情。
其具體內容如下： 全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、疤痕等）。
淋巴結主要有：耳前、耳後、乳突、枕骨下、頜下、頦下、 頸前、頸後、鎖骨上、腋下、滑車上、腹股溝、腘窩等淋巴結。 （1）頭顱：大小，形態，有無壓痛、包塊，頭發（量、色澤、分布、禿發及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。
（2）眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節反應）。
（3）耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛，聽力
（4）鼻：有無畸形 、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、有無鼻中隔偏曲或穿孔和鼻竇壓痛。
（5）口：口腔氣味，有無張口呼吸，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、斑釉牙、殘根，以如下形式標明位置，如：齲齒3+4 ），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），舌（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫 、偏斜），頰粘膜（發疹、潰瘍、出血），咽（色澤、分泌物、反射），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜 ），喉（發音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。 （1）胸廓（對稱、畸形 、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節律、深度），乳房疾病按乳房檢查要求描述。
有無靜脈曲張，皮下氣腫。
（2）肺臟：
視診：呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。
觸診：呼吸活動度、語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發感。
叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動度。
聽診：呼吸音（性質、強弱、異常呼吸音及其部位），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導（注意對稱部位）等。
（3）心臟：
視診：有無心前區隆起，心尖搏動（位置、范圍、強度）。
觸診：心尖搏動（性質、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。
叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，並在表下註明左鎖骨中線到前正中線的距離
下表是叩診的正常標准范圍：
心臟相對濁音界 右肋（cm） 肋間 左肋（cm） 2~3 Ⅱ 2~3 2~3 Ⅲ 3.5~4.5 3~4 Ⅳ 5~6 Ⅴ 7~9 左鎖骨中線距前正中線8~10cm 聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質、時期 、強度、傳導方向）和心包摩擦音。 腹水或腹部包塊時測腹圍
（1）視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動，胃腸蠕動波、有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如
有，記錄血流方向）、疝和局部隆起（器官或包塊）的部位、大小、輪廓，腹部體毛。
（2）觸診： 腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態、硬度 、壓痛、搏動、移動度）。
肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質地、表面光滑度，邊緣，有無結節、壓痛和搏動。
膽囊：大小，形態，有無壓痛、Murphy征
脾臟：大小，硬度 ，表面，邊緣狀態，移動度，有無壓痛摩擦感。脾腫大以二線法表示（圖1）。
腎臟：大小，形狀，硬度 ，移動度，有無壓痛
膀胱：有無膀胱膨脹，腎區及輸尿管壓痛點有無壓痛，。
（3）叩診：肝上界在第幾肋間，肝濁音界（縮小、消失），有無肝區叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區叩擊痛。
（4）聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。 根據病情需要做相應檢查。
（1）男性：陰毛分布，有無發育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。
（2）女性：必要時請婦科檢查。男醫師檢查必有女醫護人員陪同。 （1） 脊柱：活動度，有無畸形 、壓痛、叩擊痛，
（2）四肢：有無畸形 、杵狀指（趾）、骨折及關節（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、強直、畸形、）水腫、肌肉萎縮、肌張力變化或肢體癱瘓。 （1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。
（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征
（3）腦膜刺激征：頸項強直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。
（4）必要時做運動、感覺及神經系統其他檢查。 記錄專科疾病的特殊情況，如外科情況、眼科情況 、婦科情況等（參見各專科病歷書寫要點）。

㈡ 內科病歷書寫，「專科檢查」怎麼寫

[內科護理論文]
具有合法的執業護士資格的護理人員根據醫囑和病情，對患者住院期間護理過程進行的客觀記錄：
1、逐條理解醫囑意義和要求，並與各條醫囑對應，回答執行情況和結果，不恰當、不明白、不清楚的醫囑要及時詢問，避免承擔錯誤的直接責任。
2、以病情、醫囑為記錄主體，同時體現各專科業務護理常規內容，並與醫生及時溝通，保持與醫囑的一致性，不僅有陽性表現，還應有重要的陰性表現。
3、根據病情、醫囑和護理常規，採用「問題——處理——效果」三段式的方法記錄；針對問題，保持動態連續，不得中斷。
4、記錄內容描述要客觀、具體、真實、及時，不隨便寫主觀推斷性語言、定論性的語言和籠統語言，不用護理診斷及分析相關因素。使用醫學術語。
5、不使用描述忌語：如：通知醫生未處理、病情穩定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護、心內按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無原因）病人不在病房等。
敞駭搬較植記邦席鮑蘆
6、「八重視」：重視專業知識和能力的提高（醫學知識、
護理常規、操作規范等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發生時間；重視醫囑的尊嚴，嚴格記錄醫囑時間、內容、執行時間、效果；重視事件匯報時間、對象、事件和結果的及時妥當記錄（必要時在記事本上記錄）；重視可能的危險、糾紛及事件，進行及時、妥當記錄（必要時另備記事本）；重視尊重病人「知情同意權」，處理前、中、後解釋到位，並記錄；重視簽字的嚴肅性；重視各處記錄和醫療病歷在時間和內容上的一致性。
7、不塗改，錯字劃兩道，一頁上錯字少於2處，黑藍墨水，正確使用簡寫和外文，過敏用紅筆記錄於體溫記錄單相應處。
8、病情變化時，按問題重要性調整書……

㈢ 住院病歷是包括什麼呢

你好，根據你的描述來看，醫院的病歷不只是化驗單，包括體溫單，醫囑單，入院記錄，版首次病程記權錄，手術記錄，輔助檢查報告單等。<br><br>一般住院患者的病歷保存期限是30年，門診病歷是15年。希望我的解答對你有所幫助。祝健康。

㈣ 住院病歷中的「專科情況」具體指的是什麼啊要寫些什麼位於在輔助檢查之前。

專科情況就是各個科注重的檢查啊，比如說神經科要檢查神經情況，顧客要檢查骨骼發育畸形的情況等等
呼吸內科沒有專科的寫的吧，就是寫一下胸部的視觸叩聽就可以了

㈤ 專科檢查的概念什麼疾病需要專科檢查

具體病症檢查也不一樣

㈥ 內科大病歷包括什麼

這是範文：
主 訴：全身皮膚散在瘀點天。
現病史：患者2天前無明顯誘因出現全身皮膚散在瘀點、瘀斑，以四肢為甚，伴有牙齦出血，無血便、血尿及嘔血，無畏寒、發熱，無咳嗽。未就診及治療。今天仍有出現新鮮瘀點，為進一步檢查、治療擬收住院。四天前有腹瀉。自發病以來，無畏寒、發熱，無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛及氣促。無腹脹、腹痛。大、小便正常，無血尿、血便。食慾、睡眠尚正常。雙下肢無浮腫。
既往史：10年前有類似病史，經治療後好轉，具體診斷及治療不詳。否認有高血壓病、糖尿病、肝炎、肺結核、血友病等病史。否認有外傷史、手術史及輸血史。否認有葯物及食物過敏史。預防接種史不詳。
個人史：原籍出生、長大，近五年在ZZ工作，從事化妝品製造工作多年。未涉及疫水及傳染病區。無嗜酒史。吸煙史6年，10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否認家族中有類似疾病患者，否認家族中有肝炎、肺結核、高血壓病、糖尿病、血友病及腫瘤等疾病。
體 格 檢 查
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg
發育正常，營養不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自動體位，查體合作。定向力、計算力正常。輕度貧血貌，顏面、口唇無發紺。無黃疸。全身皮膚散在瘀點、瘀斑，壓之不褐色。左鎖骨上窩可及數個綠豆大小淋巴結，質中，無觸痛，移動度佳，表麵皮膚無破潰。頭顱、五官無畸形，雙側瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對光反射靈敏，外耳道、鼻腔無異常分泌物。伸舌居中，雙側扁桃體未見腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音。心界正常，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型、蠕動波及腹壁靜脈曲張，未及包塊，無壓痛、反跳痛，肝右肋下2CM，質中等，無觸痛，脾肋下未及。肝區輕度叩擊痛，雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢無畸形，活動度正常，脊柱無壓痛和叩擊痛，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，未引出病理征。
輔 助 檢 查
BLOOD RT：WBC：12.1×10*9/L，HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。
初步診斷：
血小板減少查因

㈦ 病歷內容包括哪些

㈧ 什麼叫科內專科查房

護理查房形式有教學查房、業務查房、行政查房等等，請問各種查房形式的側重點及具體查房內容有什麼區別？如果有關這方面的書面資料懇請跟帖或發到我的信箱[email protected]。非常感謝各位的幫助！行政查房----指的是行政上的檢查。一般是護士長或護理部對各項工作的檢查。具體有病室管理，基礎護理，分級護理,專科護理,病情觀察,葯品管理,急救物品管理,差錯事故防範,護理書寫，病人滿意率等等。業務查房——指的是對護理業務的質量管理和指導。一般指的是疾病查房,也就是個案查房.目的是檢查和指導具體病例的護理.具體做法.可以按護理程序去做.護士長可以指定一個具體病例,請責任護士作中心發言.匯報該病人的病情和護理過程.然後護士長檢查病人,查看護理措施落實情況.組織討論.最後護士長可以進行總結.並談談此種疾病在國際上的護理進展和信息.通過這種查房形式,可以促進大家去看書,也可以復習一下護理診斷和護理計劃.還可以找出護理中的不足,有效促進護理質量,提高護理水平.教學查房形式和疾病查房差不多.目的是復習和鞏固學生書本上學到的知識.理論聯系實際.加深學生的記憶和實際工作能力.所以選病例得選典型一點的.主持人組織的討論可以從生理病理開始,一點點的深入.學生也可以向老師提問.謝謝雲兒，還有其他姐妹能提供更加詳細的書面的資料嗎？非常感謝！此貼為轉貼護理程序是臨床護理中一個完整的工作過程，是一種有計劃的、系統的實施護理的程序。以系統論作為框架的護理程序是現代護理學研究的重要成果，是護理學獨立學科理論體系框架形成的標志［1］。護理查房是護理管理中評價護理程序實施效果最基本、最主要的方法，其本身是護理管理系統中的子系統，與護理程序的系統性相一致，因此，在進行護理查房時應以護理程序為框架。我院自1997年7月開展系統化整體護理以來，注重了護理查房質量，使護理查房在護理程序的引導下逐步走向規范化和科學化。1護理查房的分類1.1按查房性質分為臨床業務性查房、教學指導性查房和常規評價性查房。臨床業務性查房是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復雜大手術、新業務新技術、特殊檢查、護理工作中經常遇到的問題及工作中的經驗教訓等為主要內容的護理查房。教學指導性查房包括兩種：一種是由帶教老師負責，按護生所在學校的教學大綱組織護生進行的護理查房；另一種是有臨床護士參加的，由護士長或護理部組織的，從臨床業務查房內容中選擇一種疾病或問題為重點而進行的護理查房。常規評價性查房是以檢查護理程序的實施情況，如護理措施的落實、護理效果等，從而改進護理方法，提高護理質量為主要內容的護理查房。1.2按護理能級分為護士組長查房、護士長查房和護理部查房。在系統化整體護理中病區護士分為臨床護士、護士組長、護士長。運用護理程序開展分級護理查房，可充分發揮不同能級護士的技術優勢，起到各盡所能的作用。2護理查房的實施2.1護理查房的物品准備：2.1.1所查病人的各種資料，包括病歷、各種護理表格等。2.1.2查房所需物品，包括查房本、血壓計、聽診器、手電筒、皮尺、壓舌板、記錄本、筆、專科檢查物品等。2.2護理查房的方法：2.2.1護士組長查房：每日進行常規評價性查房。由護士組長主持，本組臨床護士及本組實習護生參加，每日下班前，到病人床邊進行。通過查、聽、看，即查新入院、危重、治療護理效果不佳的的病人及術前一日、術日、術後及特殊檢查和出院前的病人；聽本組臨床護士反映和病人及家屬的陳述；看護理措施是否得當，觀察護理效果，徵求病人意見及建議等，從而評價本組臨床護士實施護理程序的效果，對護理記錄進行審核並簽名。2.2.2護士長查房：每日有重點地進行臨床業務查房，每周組織一次全面的常規評價性查房，每月組織一次教學指導性查房。護士長每日有重點地查看病人情況，聽取臨床護士對病人病情的評估及採取的護理措施，評價護理記錄是否准確及時，護理措施是否確切、得當，護理效果如何，然後進行及時指導。每周一次的常規評價性查房，由護士長主持，全體護士及實習護士、進修護士參加，查房前臨床護士要做好充分准備，預習病史、護理計劃、護理記錄、有關基礎及專科理論。查房時重點解決疑難護理病例的疑點和難點，審查新入院、危重病人護理措施的實施情況及效果，審核臨床護士在疾病各階段健康教育的落實情況及效果，檢查護理表格的書寫，聽取護理人員及病人、家屬對護理工作的意見，最後進行必要的評價，對護理查房中發現的問題及時進行反饋調節。每月組織一次教學查房，由護士長負責主持，與責任護士共同選擇病例，事先提出有關護理問題，由責任護士重點准備，查房時先報告病史、診斷、護理計劃，並到床邊進行查體，了解病人病情及反饋信息後按護理程序進行評價，對查房要做好記錄。2.2.3護理部查房：每周有計劃、有重點地到各病區進行常規評價性查房或臨床業務查房；每月按計劃進行一次教學指導性查房。每周的常規評價性查房或臨床業務查房，強調計劃性、重點性，起到監督、促進作用，及時發現問題，及時協調解決，體現以病人為中心，以護理程序為框架的原則。每月一次的教學查房，由護理部主任或科護士長主持，全科護士參加，全院護士長或分內、外兩大系統護士長分別參加，制訂「護理查房評分表」，由護士長評分。提前由護理部主任、科護士長、臨床護士一起選擇病例，擬定護理問題，通知科內護士及參加護士長提前准備，預習病史、護理計劃及有關記錄，復習有關基礎知識，學習有關專科理論。護理部通過查房，交流院內各病區護理程序運用情況，互相取長補短，以促進和推動全院整體護理質量的提高。具體方法分五步：第一步，在床旁進行，責任護士報告病情，並進行必要的護理查體，詢問病人病情及有關問題；第二步，對護理問題進行討論，護理部主任及參加護士長及時提問；第三步，由護理部人員或護士長對查房特點及存在不足進行講評；第四步，參加護士長對照護理查房評分表逐項打分；第五步，針對查房中提出的建議，科室修訂計劃，並組織實施。2.2.4對實習護生的教學指導性查房：每月組織一次，由帶教老師或護士長主持，按護理教學大綱計劃，選擇有專科特點的病例，結合臨床實際情況，從病人入院時的護理體檢，到制訂護理計劃及措施等方面進行講解，指導護生掌握如何收集病人資料、分析病人心理狀態，如何落實護理計劃和措施，如何進行評估。培養護生獨立工作和解決護理問題的能力。在講解理論的同時可配合示教、練習等，使護生能系統掌握實際操作要領，如交流技巧、護理查體、入院介紹、術前指導、出院指導、功能鍛煉等，逐步掌握護理程序運用技能。3護理查房的要求3.1制訂分級護理查房制度及護理查房標准，護理部及科室要制訂查房計劃，保證護理查房按時、保質進行。3.2以護理程序為框架，從評估、診斷、計劃、實施、評價五個階段正確評價每個病人。查房要體現以病人為中心的整體護理，把查房的重點放在病房內病人得到了什麼樣的護理，護士為病人解決了什麼問題，病人向健康目標進步了多少。3.3查房組織應嚴密、系統，查房前充分准備，查房中嚴格要求，查房後及時整理修改，並做好病房環境、病床單位的整理及病人的護理。查房時臨床護士要根據病人情況提出要解決的問題，查房後應將護士長意見和決定寫在記錄單上。4實施效果1997年7月—1998年8月由護士組長組織的常規評價性查房616次，護士長組織的臨床業務性查房532次、常規評價性查房96次、教學指導性查房32次，護理部組織的臨床業務性查房和常規評價性查房82次、教學指導性查房12次。通過組織護士長及護理人員座談及進行問卷調查，一致認為開展以護理程序為框架的護理查房有以下實效：4.1完善了系統化整體護理的監督評價系統。除自我評價外，在護理程序的始終貫穿著護士組長、護士長、護理部的三級客觀評價。4.2逐步完善了查房的相應制度及質量標准，形成了護理的三級查房，使住院病人的護理及時得到了上級領導的監督指導，保證了護理質量。4.3促使護理人員主動地深入病房搜集資料，及時修訂計劃，認真進行健康宣教，提高了護士學習的熱情，增強了責任心，密切了護患關系。5討論5.1護理人員素質低桎梏著護理程序的應用。護理程序是一個系統，評估、診斷、計劃、實施、評價五個步驟相互關聯，從搜集資料到正確評估；從確定診斷到制訂計劃；從計劃的確切實施到最終評價都需要一定的知識和技巧，不可能通過一、二次講課就可掌握。掌握護理程序是實施查房的關鍵，因此要採取多種形式組織學習，如講課、示範、考試等方式，使護理人員，尤其是護理管理者不斷擴充新知識，掌握新技術。5.2護理查房中存在著「只見疾病不見人」的做法。如教學指導性查房中的是討論疾病的護理。因此在查房中要強調以病人為中心，通過查房為病人制訂最優的護理計劃，並付諸實施。5.3護理查房與業務學習內容相混淆。如某種疾病的病因病理為定論性的，護理查房時可應用病因病理作指導進行討論，而不應把病因病理作為討論的問題。護理查房主要是為病人解決問題，業務學習主要是提高護士認識，其落腳點均是要提高護理質量，二者既有區別又有聯系，對護理查房中遇到不懂或深奧的問題可通過組織業務學習進一步掌握、研究和探討。