護理病歷專科情況是什麼意思

1. 怎樣寫一份完整的護理病歷

1、書寫整體護理病歷的意義 2、整體護理病歷的內容 整體護理病歷包括三部分內容； (1)入院病人評估表(即護理病歷首頁) 這些資料主要包括： 病人的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。 入院診斷、收集資料時間 護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚粘膜、四肢活動、過敏臾、心理狀態。 生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。 病史摘要：簡要途述發病過程及院外診療情況，入院目的。 以上資料要可靠，記錄應全面、准確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的病人。由當班責任護士完成。 (2)護理記錄單(PIO) 書寫此護理記錄單應該不難，但應住意以下幾點： 書寫格式首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄人院宣教情況。 記錄完另起一行右首簽全名。 護理病程記錄 要避免反復多次記錄累同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。交班前總結性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現護理手段，而不是光執行醫囑。 記錄過程中要體現病人心身方面的變化 並把健康宣教的內容能恰如其份的記錄其中。另外，要體現護理查房。比如護土長晨間查房，護理病歷討論，護理部組織的護理質量檢查等。有關病人的護理內容要記錄。 護理記錄單要前後呼應 即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待。出院前一天的護理記錄，簡要總結病人目前的情況，主要是把採用護理手段使病人康復的效果評價一下，或者是寫明出院的原因。這樣護理記錄有始有終，才顯得完善。 護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。 (3)出院指導 同醫療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷及治療效果，最後是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。 出院指導於病人出院前一天寫好，一式二分(病人帶走一份)，針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用葯、復查及有關疾病的預防保健知識。 3、書寫護理病歷相關注意事項 （1）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。 （2）危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據情況記錄。 （3）書寫護理病歷以後，取消交班報告，減少重復勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。 (3)出院指導 同醫療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷及治療效果，最後是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。 出院指導於病人出院前一天寫好，一式二分(病人帶走一份)，針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用葯、復查及有關疾病的預防保健知識。盡量具體化，不要只寫原則性的文宇。要因人而異。不能千篇一律或模式化。 3、書寫護理病歷相關注意事項 （1）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。 （2）危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據情況記錄。 （3）書寫護理病歷以後，取消交班報告，減少重復勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。

2. 護理缺陷的醫療護理缺陷界定標准

1,病歷書寫缺陷
重度缺陷
(1)主訴,現病史,體檢有重要遺漏造成診斷錯誤或影響治療,
搶救;
(2)病危患者24小時,病重患者2天無上級醫師查房,無病程
記錄;
(3)死亡病歷無死亡搶救,死亡討論等記錄;
(4)缺病歷首頁,住院病歷,出院記錄,病程記錄之一項;
(5)手術病人無術前談話簽字記錄,麻醉記錄,手術記錄,術
前術中護理記錄,術後病程記錄,術後醫囑之一項.
(6)殘廢手術,首次開展的重大手術,無病人家屬簽字同意的
手術未報告醫院領導批准者.
中度缺陷
(1)既往史,個人史,家族史,過敏史，月經生育史缺一項;
(2)住院三天內或手術前無上級醫師查房意見;
(3)住院30天以上無階段小結;
(4)新入院病人及手術後三天無連續病程記錄;
(5)首次病程記錄無診斷依據和診療計劃;
(6)專科病人病歷無專科情況記錄;
(7)轉科病人無轉科及接收記錄;
(8)會診單和各種檢查單有缺失;
(9)缺交接班記錄,上級醫師查房記錄和特殊治療記錄之一項;
(10)病危病人未及時下病危或過早停病危醫囑者.
輕度缺陷
(1)首頁,楣欄及相關表格填寫不全;
(2)整份病歷無上級醫師簽名;
(3)連續三天以上(慢性病一周)無病程記錄;
(4)醫學術語不當或有明顯文字錯誤;
(5)病歷排列順序或檢查單粘貼不規范.
2,診斷缺陷
重度缺陷
(1)主要疾病診斷錯誤或遺漏,導致延誤治療;
(2)疑難,急,重症病例未請示上級醫師或會診而延誤診斷治
療者;
(3)因實施診斷措施失誤而損傷重要臟器者;
(4)因依賴醫技科室檢查報告而導致錯誤診斷;
(5)未及時實施關鍵性檢查措施而延誤診斷.
中度缺陷
(1)因常規葯品缺乏或設備故障而貽誤診斷時機;
(2)非疑難病症超過一周診斷不明,並未按診斷規范上報;
(3)主要診斷確立,遺漏並發症診斷而影響治療者;
(4)因實施診斷措施失敗造成顧客痛苦;
(5)主要疾病診斷依據不足,導致診斷不確切.
輕度缺陷
(1)疑難病例未及時會診,但未影響治療者;
(2)次要診斷或合並症遺漏,未影響治療者;
(3)過度使用不必要的輔助檢查者;
3,治療缺陷
重度缺陷:
(1)治療原則和關鍵性治療措施錯誤;
(2)處置失誤或用葯不當造成患者嚴重痛苦或損害者;
(3)重症病人診斷清楚而未及時採取治療措施導致增加患者痛
苦
(4)住院過程中患者病情惡化,醫生未及時發現,以至錯過搶
救時機造成不良後果.
中度缺陷
(1)用葯不當或處置失誤而影響療效,但未造成損害;
(2)非重症病人明確診斷後未及時採取治療措施;
(3)因常規葯品或設備准備不足而延長療程.
輕度缺陷
(1)用葯不合理而增加副作用;
(2)輔助治療不當,未影響療效;
(3)濫用不必要的葯物或治療手段;
(4)治療措施正確,但未按規范程序審批.
4,搶救缺陷
重度缺陷
(1)搶救不及時導致延誤搶救時機;
(2)錯誤判斷病情或未按搶救常規操作而致失誤;
(3)需多科協作搶救中科室間配合不力影響搶救效果;
(4)搶救葯物,設備,能源出現障礙影響搶救效果;
(5)搶救過程中操作不當造成重要臟器損害;
中度缺陷
(1)搶救不及時或措施不力;
(2)設備運轉不佳影響搶救;
(3)搶救中相關科室配合不力;
(4)搶救操作不當造成組織損傷.
輕度缺陷
(1)搶救病例無上級醫師指導;
(2)搶救記錄及醫囑不規范,不完善;
(3)搶救葯物設備准備不當,但未直接影響搶救效果.
5,手術缺陷
重度缺陷
(1)手術方式,部位,時間選擇錯誤導致手術失敗者;
(2)手術操作不當損傷重要臟器,影響患者生理功能;
(3)違反操作規程直接或間接造成大出血休克;
(4)手術操作不當或術前准備不足而致不能達到手術目的;
(5)術後體內遺留非治療性異物;
(6)術中遇到復雜情況,未及時報告上級醫生或會診討論而未
得到妥善處理;
(7)術中出現術前未預料到的情況,需改變手術方式而未與病人及其家屬辦理告知簽字手續,術後發生爭議.
（8）術中使用的工具未達到無菌原則。
中度缺陷
(1)手術粗暴造成過度組織損傷,但無後遺症;
(2)操作不當導致過量失血,但未引起出血性休克;
(3)操作不當導致感染,血腫,瘺管,竇道形成而影響癒合;
(4)違反手術分級管理的越級手術;
(5)無正當理由所致擇期手術術前等候時間超過5個工作日.
輕度缺陷
(1)切口遺留異物而影響癒合者;
(2)化膿性病灶切開引流不暢需再次擴大引流或延期癒合;
(3)器械使用不當造成患者損傷;
(4)術後因傷口處理不妥影響切口如期癒合.
6,院內感染控制缺陷
重度缺陷
(1)住院期間(非潛伏期)發生法定院內傳染病感染及食物中
毒; (2);
(3)因消毒不當造成同一菌種群體短期內發生三例以上感染.
(4)因輸血,輸液導致艾滋病,乙肝,丙肝等嚴重傳染病感染.
中度缺陷
(1)法定傳染病患者未進行隔離消毒,但尚未交叉感染;
(2)無菌傷口發生感染導致延期癒合的病例數超過0.5%;
(3)用葯不當引起二重感染;
(4)因輸血,輸液導致的血源性感染.
輕度缺陷
(1)器械,敷料,空氣消毒不達標,但尚未引起感染;
(2)住院期間發生感染.
(3)檢驗科,手術室等污物,污水排放不符合規范.
7,護理缺陷
重度缺陷:
(1)護理監控失誤,查對不嚴造成錯誤診治導致不良後果者;
(2)擅離職守而延誤診斷治療護理,造成嚴重後果;
(3)違反無菌技術操作,造成病人嚴重感染者;
(4)輸液(靜注)外漏造成組織壞死達3x3cm以上;
(5)護理不當發生墜床,窒息,昏倒而造成不良後果;
(6)因交接班不認真而延誤診治,護理工作,造成不良後果;
（7）護理的過程中與病人的交流不多，無心理上的輔導和術後的健康指導
中度缺陷:
(1)護理不當造成褥瘡,燙傷,凍傷,體腔引流不暢，低溫燙傷;
(2)未按時做好術前准備而延誤手術,檢查,治療時間;
(3)各種記錄有遺漏或不準確,影響診斷治療者;
(4)遺失檢查標本影響診斷治療者.
輕度缺陷:
(1)違章操作而增加顧客痛苦;
(2)各種記錄不準確,但未影響診斷治療者;
(3)標本留置或術前准備不及時,尚未影響診治者;
(4)無菌技術操作不熟練,造成病人輕度感染;
(5)病危病人無護理計劃者.
（6）取檢標本時沒有集中，影響病人的休息，增加病人的心理負擔。
8,麻醉缺陷
重度缺陷
(1)麻醉科醫生臨床搶救顧客時,遺忘重要器械,葯品影響搶
救者.
(2)麻醉科醫生因術中玩忽職守致顧客出現呼吸循環驟停,經
搶救順利恢復者.
(3)因麻醉穿刺未按正規操作造成氣胸.
(4)麻醉科醫生因不負責任造成無氧供給或二氧化碳瀦留者.
(5)麻醉科值班人員無故停止,拖延或推諉手術,或擅離職守
影響手術按時進行.
中度缺陷
(1)低位椎管內麻醉未按常規操作進行致平面過高,出現呼吸
抑制,經處理未發生不良後果者.
(2)硬膜外麻醉未按常規操作進行,致穿破硬脊膜或麻醉導管
遺忘體內帶回病房.
(3)因麻醉插管未按常規進行,致病人牙齒松動,脫落,咽喉
部嚴重損傷;
輕度缺陷
(1)麻醉不全,嚴重影響手術進行.
(2)急診手術通知單送達後,無特殊原因30分鍾內麻醉醫師未
做好麻醉准備.
9,手術室缺陷
重度缺陷
(1)手術室因交接班不嚴而誤用未消毒物品.
(2)手術室接送顧客或手術前,後墜車,墜床.
中度缺陷
(1)體腔關閉前未認真查對清點敷料,器械,導致延長手術時
間30分鍾以上者.
(2)手術室主要手術器械,葯品准備不全,影響手術進行者.
輕度缺陷
(1)手術病人因體位固定或擺放不當及保護不全,使皮膚壓傷
或出現水泡者.
(2)因責任心不強,用熱水袋或電極造成輕度灼傷者.
10,輸血科(血庫)缺陷
重度缺陷
(1)血交叉試驗錯誤已發出報告者;
(2)錯發血並已輸入顧客,但及時發現處理.
中度缺陷
(1)發錯血而未輸入顧客體中;
(2)收到危重,搶救病人的輸血申請單後;30分鍾內無故未供
血而影響搶救者;
(3)因責任心不強致使血液過期報廢或包裝損壞造成血液浪費
達200毫升以上者.
輕度缺陷
(1)損失血標本需重新抽血者;
(2)因損壞包裝造成血液浪費少於100毫升者;
(3)血瓶(袋)上標簽填寫錯誤(姓名,血型)或貼錯標簽,已發
出但未使用者。

3. 護理病歷書寫範文

運用護理程序護理病人，要求有系統、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關病人的資料、護理診斷、護理目標、護理計劃及效果評價，構成護理病歷。書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應用醫學術語。

一、首頁

首頁多為表格式，主要內容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態及護理體檢等（表23－2）。在記錄中應注意：

1．反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。

2．避免難以確定的用詞，如「尚可」、「稍差」、「尚好」等字眼。

3．除必須了解的共性項目外，還應根據個體情況進一步收集資料，以判斷確定護理問題。

二、計劃護理單

是指護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄（表23－3）。

1．護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。

2．護理目標是制定計劃的指南和評價的依據。

3．護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。

4．評價則是在實施護理過程中和護理後患者感覺及客觀檢查結果的記錄。

護理計劃書寫尚無完全統一的規范，大致有：①個體化的護理計劃；②標准化的護理計劃；③計算機制定的護理計劃三大類。

三、病程記錄

護理病程記錄是對患者病情動態及病情恢復和進展情況的記錄，包括估計資料的記錄，護理措施，醫囑執行情況的記錄以及病人對醫療和護理措施的反應（表23－4）。

病程記錄頻率取決於病人的狀況，一般病人3－4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時記錄。

四、護理小結

護理小結是患者住院期間護士按護理程序對患者進行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態，護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標是否達到，護理問題是否解決，有否護理並發症，護理經驗教訓和存在的問題等。

五、出院指導

出院指導是指在患者出院前夕所給予的指導和訓練。出院指導是住院護理計劃的繼續，有助於病人從醫院環境過度到家庭環境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。

出院指導的原則：根據病人的疾病特點、個性特徵、文化程度、社會地位、經濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導，達到個體化要求。

出院指導的內容：針對患者身心現狀與對疾病的認識程度，提出出院後在飲食、用葯、休息、功能鍛煉、衛生保健、定期復查等方面的注意事項。

責任護士應將對病人出院後的健康指導記錄在護理小結（出院小結）之後，另寫一份交給病人。

表23－2護理病歷首頁

姓名 冠× 性別 男 年齡 72 床號 13 住院號 179872
民族 漢 職業 離休幹部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院時間94.9.13
11

入院診斷 支氣管哮喘 出院診斷 記錄時間 94.9.13.3pm 通知軍醫時間
√
入院方式：卧位、坐位、步行
√
入院處理：洗澡、更衣、未處理。

入院介紹： 對症宣教，住院須知（飲食、休息、衛生、探視、陪客、物資保管等等
入院原因： 間斷氣喘十一年，加重三個月，出現呼吸困難一天。
護理檢查： √
神志：清楚、嗜睡、恍惚

√
呼吸：平穩、困難、端坐呼吸。咳嗽：有痰、無痰。
√
表情：正常、淡漠、痛苦面容。對光反應：存在、遲鈍、消失。
√
全身營養 良好、一般、欠佳、惡病質。四肢活動：自如障礙癱。
√
皮 膚 正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。
√
五官功能 耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。過敏史（有無）。
√ √
口腔粘膜 正常、潰瘍、白斑。牙齦：正常、紅腫、出血。
引流物及傷口情況 無
√
心理狀態 開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。其它：

4. 住院病歷中的「專科情況」具體指的是什麼啊要寫些什麼位於在輔助檢查之前。

專科情況就是各個科注重的檢查啊，比如說神經科要檢查神經情況，顧客要檢查骨骼發育畸形的情況等等
呼吸內科沒有專科的寫的吧，就是寫一下胸部的視觸叩聽就可以了

5. 病歷書寫基本規范的基本規范

第一章 基本要求
第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條 病歷書寫應當客觀、真實、准確、及時、完整、規范。
第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機列印的病歷應當符合病歷保存的要求。
第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條 病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述准確，語句通順，標點正確。
第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。
第八條 病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。
實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改並簽名。
進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定後書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採用24小時制記錄。
第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，並及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
第二章 病歷書寫
第十一條 門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。
第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、葯物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、葯物過敏史等項目。
第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鍾。
第十四條 門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，並註明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。
第三章 住院病歷書寫
第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。
第十七條 入院記錄是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。
第十八條入院記錄的要求及內容。
(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要症狀(或體征)及持續時間。
(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅症狀、可能的原因或誘因。
2.主要症狀特點及其發展變化情況：按發生的先後順序描述主要症狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。
3.伴隨症狀：記錄伴隨症狀，描述伴隨症狀與主要症狀之間的相互關系。
4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病後到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的葯名、診斷和手術名稱需加引號(「」)以示區別。
5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病後的精神狀態、睡眠、食慾、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或葯物過敏史等。
(五)個人史，婚育史、月經史，家族史。
1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、葯物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶遊史。
2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數 、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。
(六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
(七)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。
(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。
(九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
(十)書寫入院記錄的醫師簽名。
第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要症狀(或體征)及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然後再書寫本次入院的現病史。
第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。
第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。
第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
病程記錄的要求及內容：
(一)首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。
1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理後寫出本病例特徵,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性症狀和體征等。
2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷並進行分析；並對下一步診治措施進行分析。
3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。
(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診並同意接收後，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。
(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。
交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鍾。
(九)有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成後即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術後注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。
(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出後48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出後10分鍾內到場，並在會診結束後即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。
(十一)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，並記錄手術者術前查看患者相關情況等。
(十二)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前准備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防範措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。
(十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字並填寫日期。
(十四)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用葯、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用葯名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
(十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
(十六)手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡迴護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡迴護士三方核對、確認並簽字。
(十七)手術清點記錄是指巡迴護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束後即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡迴護士和手術器械護士簽名等。
(十八)術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施、術後應當特別注意觀察的事項等。
(十九)麻醉術後訪視記錄是指麻醉實施後，由麻醉醫師對術後患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術後訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術後醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字並填寫日期。
(二十)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院後24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。
(二十一)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡後24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鍾。
(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。
(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鍾。
第二十三條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，並由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術後可能出現的並發症、手術風險、患者簽署意見並簽名、經治醫師和術者簽名等。
第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,並由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的並發症及意外情況，患者簽署意見並簽名、麻醉醫師簽名並填寫日期。
第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，並由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良後果、患者簽署意見並簽名、醫師簽名並填寫日期。
第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，並由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的並發症及風險、患者簽名、醫師簽名等。
第二十七條 病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，並由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名並填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。
第二十八條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。
長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。
醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當准確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，並註明下達時間，應當具體到分鍾。醫囑不得塗改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注「取消」字樣並簽名。
一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束後，醫師應當即刻據實補記醫囑。
第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術後天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。
第四章 病歷列印
第三十一條 列印病歷是指應用字處理軟體編輯生成並列印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。列印病歷應當按照本規定的內容錄入並及時列印，由相應醫務人員手寫簽名。
第三十二條 醫療機構列印病歷應當統一紙張、字體、字型大小及排版格式。列印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。
第三十三條 列印病歷編輯過程中應當按照許可權要求進行修改，已完成錄入列印並簽名的病歷不得修改。
第五章 其他
第三十四條 住院病案首頁按照《衛生部關於修訂下發住院病案首頁的通知》(衛醫發〔2001〕286號)的規定書寫。
第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》(1994年衛生部令第35號)有關規定執行。
第三十六條中醫病歷書寫基本規范由國家中醫葯管理局另行制定。
第三十七條 電子病歷基本規范由衛生部另行制定。
第三十八條本規范自2010年3月1日起施行。我部於2002年頒布的《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發〔2002〕190號)同時廢止。

6. 護士的護理病歷包括了那些內容

自整體護理實施以來，人們就開始摸索書寫整體護理病歷的經驗，但至今仍沒有一個統一的模式和規范，書寫水平也不高；分析起來主要有以下幾種因素：

1、整體護理作為一種新型的護理工作模式，大家對它認識不足，對其精神實質領會不透。
2、護理人員對書寫整體護理病歷的意義認識不足。
3、全國尚沒有統一的模式及書寫規范。
4、護士嚴重缺編。
5、護理人員的業務素質有待進一步提高。

由於以上幾種因素的影響，致使整體護理病歷的書寫水平不高。

1、書寫整體護理病歷的意義：就目前住院病人病歷分析，有醫療資料和護理資料，但這所謂的護理資料只是體溫單，醫囑吩咐單，憑這兩種記錄能反映出護理工作的內含嗎？顯而易見，不能，住院病人應有兩份病歷，即醫療病歷和護理病歷，才能反映出病人在生院期間的全部醫療護理情況。但長期以來，由於受生物醫學模式及功能制護理的影響。致使護理工作缺乏完整的、系統的護理記錄，即使責任制護理的護理病歷，也只是為了應付檢查，而沒有納入住院病歷，同時其內容也不如整體護理病歷更充
實和完善。
整體護理的實施、推廣和深入為書寫整體護理病歷創造了有利條件，給廣大護理工作者業務水平的提高開辟了新的途徑，是發展護理學科的有力措施，使護理工作越來越成為一門獨立的學科。
整體護理病歷是醫療護理文件的重要組成部分，應納入住院病歷檔案管理，同時具有法律效應。它是責任護士及其他全體護理人員對病人身心整體護理的全部記錄和總結，是臨床教學、科研工作不可缺少的重要資料，同時也是衡量醫院護理質量的重要標志。

2、整體護理病歷的內容
整體護理病歷包括三部分內容；
2．1入院病人評估表（即護理病歷首頁）：病人入院後護士通過與病人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，查閱門診病歷及檢查結果等方式，收集與病人疾病相關的資料。這些資料主要包括：
2．1．l病人的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。
2．1．2入院診斷、收集資料時間
2、1．3護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚粘膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。
2．1．4生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。
2．1．5病 史摘要：簡要途述發病過程及院外診療情況，入院目的。
以上資料要可靠，記錄應全面、准確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的病人。由當班責任護士完成。
2．2護理記錄單（PIO）：是護理病歷的核心部分，護理記錄過程要體現出動態變化，即以PIO方式記錄。 P—Problem（問題）、I—intervention＜措施＞、O—outcome＜結果＞。此護理記錄單是把原責任制護理病歷中的護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價溶為一體，更便於記錄、書寫過程中不強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，大家有過書寫責任制護理病歷的經驗，書寫此護理記錄單應該不難，但應住意以下幾點：
2．2．1書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄人院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。
2．2．2護理病程記錄中。要避免反復多次記錄累同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。比如小夜班護士記錄：6pm體溫高38℃，未做特殊處理， 7Pm體溫達3 8． 5℃，遵醫囑肌肉注射地塞米松5毫克……．反復記錄數次病程。我們體會，交班前總結性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現護理手段，而不是光執行醫囑。
2．2.3記錄過程中要體現病人心身方面的變化，並把健康宣教的內容能恰如其份的記錄其中。另外，要體現護理查房。比如護土長晨間查房，護理病歷討論，護理部組織的護理質量檢查等。有關病人的護理內容要記錄。
2．2．4護理記錄單要前後呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待。出院前一天的護理記錄，簡要總結病人目前的情況，主要是把採用護理手段使病人康復的效果評價一下，或者是寫明出院的原因。這樣護理記錄有始有終，才顯得完善。
2．2．5護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出人，以免引起法律糾紛。
護理記錄單（PIO）是整體護理病歷的精髓，最能體現護理工作質量及護理工作的價值，應認真記錄。

3、出院指導：同醫療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷及治療效果，最後是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。
出院指導於病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用葯、復查及有關疾病的預防保健知識。盡量具體化，不要只寫原則性的文宇。要因人而異。不能千篇一律或模式化。
4、書寫護理病歷相關注意事項：
4．1初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。
4．2危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據情況記錄。
4．3書寫護理病歷以後，取消交班報告，減少重復勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。
總之，此種形式的整體護理病歷，簡單明潦，護士易於掌握。而且明顯地提高了護理質量，便於護理質量檢查與評估，更好地體現了以病人為中心的整體護理服務，提高了護士的語言表達能力和書寫水平，為護理人員總結經驗、撰寫論文、科研設計提供了很好的材料。

7. 專科護理專業是做什麼的

學護理專業主要干什麼

一、從事護理工作，即護士

1、執行基礎、專科護理常規、護理技術操作規程及相關規章制度。有嫻熟的護理操作技術，做到穩、准、輕、快、敏捷。操作時不能強迫、恐嚇，幫助病人消除恐懼感，保持愉快的情緒，要用言語關心病人，使病人積極配合治療，以便收到良好的治療效果。

2、協助醫生做好對病人及其家屬的咨詢、輔導、接診和治療工作。對病人要有高度的同情心，體貼愛護、主動熱情，表情親切，說話溫和，工作耐心細致，有問必答，絕不與病人爭吵。

3、執行口服、注射、其它途徑給葯治療及採集檢驗標本；注意巡視、觀察病情及輸液情況，發現異常及時報告醫生；協助新入、手術、急、危重病人的處理；負責備血、取血，護送危重病人外出檢查。

4、經常性地深入病房和病人交流，以獲得有關病人病情的信息，了解病人的疑慮，及時解決病人存在的問題，向家屬和病人解釋病症的原因、治療原則、注意事項並進行飲食生活指導、健康教育指導。

5、加強基礎和業務知識的學習，重點學習本科室的相關知識，比如，本科常見病的發病原因、病理、生理機制，治療、預防護理，多看本科室每個病人的病歷、治療經過、療效及各項化驗指標，對本科室每個病人的病情用葯治療了如指掌，在進行治療護理查對時，做到心中有數。一旦出錯，能早期發現，准確判斷。

6、負責醫療文件和物品管理，做好物品清點交接。工作結束後，做好清潔衛生及次日工作的預先准備，保持工作環境的整潔、美觀。及時匯報、反映患者對醫院服務的意見及要求，並做好記錄。

二、從事護理科研

三、從事護理教育及管理

主幹課程

人體解剖學、生理學、醫學倫理學、心理學、病因學、葯物治療學、診斷學基礎、護理學基礎、急重症護理、內外科護理學、婦兒科護理學、精神護理學等。

8. 什麼樣的病情記錄是規范的什麼樣的又是不規范的呢

規范要求如下，不符合要求的，都是不規范的。

（一）病歷書寫的基本規則和要求
病歷是醫務人員在醫療護理工作過程中的全面記錄。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療文書的行為。病歷書寫內容包括醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料。一份完整的病歷記錄是對患者進行診斷、治療和護理的科學依據。病歷既能客觀反映醫院管理水平和醫療質量，也是臨床教學、科研和信息管理的重要資料；同時也是考核醫務人員醫德、評價醫療服務質量的主要依據。病歷是具有法律效力的醫療文件，是解決醫療糾紛、醫療事故、傷害案件定性的重要舉證材料，也是醫療保險的理賠證據。因此，為提高病歷質量，醫護人員必須以極端負責的精神和實事求是的科學態度，客觀、真實、准確、及時、完整、嚴肅認真地書寫病歷。
病歷書寫應遵循以下基本規則和要求：
1．病歷書寫時應當使用藍黑墨水或碳素墨水（指定用其他顏色墨水填寫者除外），門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍色或黑色的圓珠筆。
2．病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名稱和手術名稱應加引號。
3．病歷中各項記錄必須按規定格式認真書寫，要求內容客觀、真實、准確、及時、完整，重點突出，層次分明；表述准確，語句簡練、通順；標點正確；字跡清楚，字不出格、跨行；不得刪畫和貼補。書寫過程中出現錯字、錯句時，應當用雙橫線畫在錯字、錯句上，不得採用刮、粘、塗、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。
4．實習醫務人員、試用期醫務人員、進修醫生書寫的病歷，應當經過在本院合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名；審查、修改應保持原記錄清晰可辨；修改和簽名一律用藍黑墨水或碳素墨水，並在簽名右下角註明修改時間；修改病歷應在72小時內完成。
5．門診病歷即時書寫，急診病歷可在接診的同時或處置完成後及時書寫。入院志應於患者入院後24小時內完成。首次病程記錄在8小時內完成。
6． 因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並註明搶救完成時間和補記時間，詳細記錄患者初始生命狀態和搶救過程，以及向患者及其親屬告知的重要事項等有關資料。
7． 病歷各項記錄必須有完整日期，按「年、月、日」順序填寫（如2004.11.27），急診、搶救等記錄應註明至「時、分」，，記錄時間一律按24小時時制記錄如中午12 時記為12：00，午夜12 時記為24：00，中午12點30分記為：13：30，夜間12 點30分記為0：30。
8．病歷記錄應按規定的內容書寫，各項記錄書寫結束時應在右下角簽全名，字跡應清晰易認。上級醫師審核簽名應在署名醫師的左側，以斜線（/）相隔，並在簽名的右下角註明修改時間。
9．病歷書寫應規范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為准，不得自行杜撰。杜絕錯別字。
10．疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫原則上應符合,ICD-10 和ICD-9-CM-3的規范要求。編碼必須符合規范要求。
11．各種表格欄內必須認真填寫，無內容者畫「 /」。每張記錄用紙均須完整填寫楣欄（患者姓名、科別、病區、床號、住院號等）及頁碼。
12．凡葯物過敏者，應在病歷中用紅筆註明過敏葯物的名稱。
13．各種檢查報告單應分門別類按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。 14．對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署知情同意書（以本人簽字或手印為證）。
患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。代簽字者應註明與患者的關系。
15．因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況時，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，並及時記錄。患者無近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關系人簽署同意書，並及時記錄。代簽字者應註明與患者的關系。

（二） 門（急）診病歷書寫格式與內容 1、門（急）診病歷格式與內容
門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、檢驗報告、醫學影像等輔助檢查資料等，是反映門（急）診患者病情及醫務人員診療活動的重要資料。
（1）門（急）診病歷書寫的基本原則和要求
1．門（急）診病歷首頁內容應包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、葯物過敏史等項目，應認真逐項填寫完整。
2．兒科患者、意識障礙患者、創傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名及與患者的關系。必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯系電話。
3．急診患者就診時，應及時記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、救治措施與搶救經過，對急診搶救無效死亡者，要記錄參與搶救人員姓名、職稱和職務，記錄死亡時間、死亡原因、死亡診斷。對急診收入觀察室的患者，應書寫觀察病歷。
4．診斷不明的急危重患者應及時安排會診，一般患者$ 次診斷不明應提出會診。 5．門（急）診病歷可用藍黑墨水筆或圓珠筆書寫，字跡應清晰易認。
6．非執業醫師書寫的門（急）診病歷必須經過具有執業資格的上級醫師修改、認可並簽名。
（2）門（急）診初診病歷
1．就診時間和科別：每次患者就診時應填寫就診日期（年、月、日）和就診科別。急、危、重症患者應註明就診時間（年、月、日、時、分），時間按24小時制計錄。
2．主訴：患者本次就診的主要症狀（體征）及其持續時間。
3．病史：現病史要重點突出（包括本次患病的起病日期、主要症狀、伴隨症狀、鑒別診斷內容、他院診治情況及療效），簡述與本病有關的過去史、個人史及家族史等。
4．體檢：包括一般情況和重要臟器的檢查，重點記錄陽性體征及有助於鑒別診斷的陰性體征。
5．實驗室及其他輔助檢查或會診記錄。
6．診斷：不能使用「可疑」、「可能」、「待查」、「待排」等字樣。如暫不能明確，可在病名後加「？」。
7．處理意見，應包括以下內容：
（1）治療方法，應分行記錄。葯品應記錄葯名、劑量、用法；需做過敏試驗者應註明。 （2）進一步檢查措施或注意事項。 8．診治醫師應簽全名於右下方，需上級醫師審核簽名者應在署名醫師左側畫斜線相隔。 （3）門（急）診復診病歷
1．病史：主要記錄上次診治後的病情變化和治療反應。與前次症狀、體征相同者可用「病史同前」來表述。
2．體檢：著重記錄原來陽性體征的變化和新出現的陽性體征。
3．需補充的實驗室及其他輔助檢查項目。
4．診斷、處理措施要求與初診要求相同。 （4）門（急）診留院觀察患者病歷
對一時還不能離開醫院但又因為各種原因不能住院的患者可暫時留在醫院觀察室觀察，並在門（急）診病歷上寫清楚應處理和觀察的內容，必要時還應口頭交班。在觀察期間，如果患者病情出現變化或醫師進行了新的診療操作，值班醫師均應詳細記錄於門（急）診病歷上。當患者結束觀察離開醫院時應在門（急）診病歷上寫清楚院外治療方法和建議。
門診輸液患者如出現輸液反應、葯物過敏或病情變化，經治醫師或值班醫師應及時做出處理並詳細記錄於門診病歷上。
（三）住院病歷格式與內容
住院病歷內容包括住院病案首頁、入院病歷、入院記錄、體溫單、醫囑單、病程記錄（含搶救記錄）、化驗單、醫學影像等輔助檢查資料，以及特殊檢查（治療）同意書、病例討論記錄、會診記錄、麻醉記錄、手術和麻醉同意書、手術及手術護理記錄、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）等。
住院病歷書寫形式分為完整病歷、入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時入出院記錄、24 小時內入院死亡記錄。除完整病歷可由實習醫師或試用期住院醫師書寫，具有執業資格的值班醫師修改簽名外，其他形式的住院病歷均由具有執業資格的值班醫師（或床位醫師）書寫。入院病歷、入院記錄（包括再次或多次入院記錄）應當於患者入院後24小時內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。
1、完整病歷
完整病歷是病人入院後最原始同時也是最詳細的記錄，可由實習醫師或試用期住院醫師書寫並經上級醫師修改、簽名，其格式和內容如下：
（一）一般項目
一般項目包括病人的姓名、性別、年齡、婚否、職業、籍貫、民族、工作單位及住址、入院日期、病史可靠程度，兒科要增寫家長姓名。
以上各項均需准確記錄。姓名中的字不能用同音字代替；年齡按實際年齡寫明，不得用「成」或「兒」代替； 1周歲以內月計， 1月以內以日計。
（二）主訴
主訴是指病人感到最痛苦、最明顯的一個或幾個主要症狀（或體征及其持續的時間、性質，或程度、部位等），簡單來說就是「臨床表現"時間」，也是病人這次入院就診的主要原因。記錄主訴的要求：
1、主訴具有畫龍點睛的效果，病人通過准確的主訴描述，常可使醫師初步了解病人患的是哪一系統或哪一性質的疾病，從而確定對某種疾病的診斷思路。因此，書寫主訴必須規范准、簡明扼要，具有高度的概括性和顯著的意向性，選擇最能反映疾病本質、具有代表性的臨床表現作為主訴，切忌隨便使用一些無實際意義的、不能說明問題的症狀或體征。
2、主訴是整個疾病的綱領，必須與現病史、體檢、初步診斷緊密呼應，根據主訴能產生第一診斷。
3、主訴是由最精闢的文字構成，應用一兩句話概括出來，一般不超過20個字為宜；如果主訴多於一項時，應按發生時間的先後順序分別列出。
4、一般不宜用診斷名稱或檢驗結果作為主訴內容，但確無症狀者例外；或病人現在所患疾病確實與過去已確診的疾病密切相關。
5、主訴時間一律用阿拉伯數字書寫，如「劇烈腹痛4小時」、「反復低熱、咳嗽4個月，咯血3天」、「活動後心慌1年，下肢水腫2個月」等。

9. 病歷內容包括哪些

10. 2010護理病歷書寫規范

《衛生部關於印發<病歷書寫基本規范>的通知》(衛醫政 發〔2010〕11 號)(以下簡稱兩個《通知》)，決定在醫療機構推行 表格式護理文書。現就有關要求通知如下:
一、表格式護理文書類別 根據兩個《通知》要求，護士需要填寫、書寫的護理文書包括: 體溫單、醫囑單、手術清點記錄、病重(病危)患者護理記錄。護 理文書均可以採用表格式。
二、護理文書內容及要求 護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內容應當與其他病歷資 料有機結合，相互統一，避免重復和矛盾。書寫護理文書應當客觀、 真實、准確、及時、規范。
(一)體溫單。體溫單主要用於記錄患者的生命體征及有關情 況，內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住 院病歷號(或病案號)、日期、住院天數、手術後天數、脈搏、體 溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數、體重、身高、頁碼等。
(二)長期醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、床 號、住院病歷號(或病案號)、開始日期和時間、長期醫囑內容、 停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫師填寫 開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間。護士每天執行 長期醫囑的給葯單、輸液單、治療單等，由執行護士簽名，不歸入 病歷。
(三)臨時醫囑單。臨時醫囑單內容包括患者姓名、科別、床 號、住院病歷號(或病案號)、日期和時間、臨時醫囑內容、醫師 簽名、執行護士簽名、執行時間、頁碼。其中，由醫師填寫醫囑時 間、臨時醫囑內容;由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間並簽名。
(四)手術清點記錄。手術清點記錄內容包括患者科別、姓名、 性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、輸 血情況、術中所用各種器械和輔料數量的清點核對、手術器械護士 和巡迴護士簽名等。手術清點記錄應當在手術結束後即時完成，由 手術器械護士和巡迴護士簽名。
(五)病重(病危)患者護理記錄。病重(病危)患者的護理 記錄適用於所有病重、病危患者，以及病情發生變化、需要監護的 患者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內容包括患者科別、姓 名、年齡、性別、床號、住院病歷號(或病案號)、入院日期、診 斷、記錄日期和時間，根據專科特點需要觀察、監測的項目以及采 取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應 專科的護理特點設計並書寫，以簡化、實用為原則。