病歷專科所見指什麼

1. 所見指的是作者的什麼

《所見》是清代文學家袁枚創作的一首五言絕句。此詩寫了作者偶然所見牧童騎牛唱歌想捕捉知了的一件小事，通過對牧童的動作神態變化的描寫，表現了牧童天真活潑機智靈活的性格和熱愛大自然情趣的特點。描繪了一幅林中牧童一派天真快樂的畫面，表達了作者對田園風光的喜愛之情。全詩通過對自然環境和社會生活的描寫，直接抒發生活的感受，看似閑情逸致，實則寄託情思，用語活潑自由、淺顯明了。

2. 病歷那個主訴和現病史是寫啥的

主訴是患者本次就診最主要的原因和持續時間的概括，應體現症狀、部位、時間三要素。主訴應該簡潔明了，同時反映疾病過程，根據主訴可初步估計疾病所屬的系統，病情的緩急輕重，以作針對性檢查。

現病史：現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按症狀出現的先後，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括：

（1）、起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。

（2）、主要症狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。

（3）、伴隨症狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性症狀（或體征）亦應加以說明。

（4）、對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。

（5）、發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用葯名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。

（6）、與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。

（7）發病以來的一般情況，如精神、食慾、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。

(2)病歷專科所見指什麼擴展閱讀

1、門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、葯物過敏情況、住院號等項由醫師填寫。

2、初診病人病歷中應含「五有一簽名 」（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：

①病史應包括現病史、既往史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等 ；

②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。

③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用「待查」、「待診」等字樣。

④處理意見應分行列舉所用葯物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。

3、復診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重復檢查，並注意新發現的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

4、每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。

5、請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，並由本院高年資醫師簽名 .

6、被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

7、門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證。

8、門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。9、法定傳染病應註明疫情報告情況。

參考資料來源：網路-病歷

參考資料來源：網路-主訴

3. 古詩《所見》的所見是什麼意思

所看到的事物。指詩中所描寫的畫面。

原文：

《所見》

牧童騎黃牛，

歌聲振林樾。

意欲捕鳴蟬，

忽然閉口立。

1、《所見》是清代文學家袁枚創作的一首五言絕句。此詩寫了作者偶然所見牧童騎牛唱歌想捕捉知了的一件小事，通過對牧童的動作神態變化的描寫，表現了牧童天真活潑機智靈活的性格和熱愛大自然情趣的特點。

2、描繪了一幅林中牧童一派天真快樂的畫面，表達了作者對田園風光的喜愛之情。全詩通過對自然環境和社會生活的描寫，直接抒發生活的感受，看似閑情逸致，實則寄託情思，用語活潑自由、淺顯明了。

(3)病歷專科所見指什麼擴展閱讀：

1、這是一首反映兒童生活的詩篇，詩人在詩中贊美了小牧童充滿童趣的生活畫面。

2、第一句平平而起，不著痕跡。第二句調子突然高昂，旋律突然加快，從而形成一個高潮。一二句描寫了小牧童的天真活潑、悠然自得的可愛模樣和他的愉快心情，「騎」字直接寫出了牧童的姿勢，「振」字則間接點出他的心情。通過「騎」和「振」兩個動詞,把牧童那種悠閑自在、無憂無慮的心情和盤託了出來。

3、他幾乎完全陶醉在大自然的美景之中，簡直不知道世間還有「憂愁」二字。正因為心中歡樂，才不禁引吭高歌，甚至於遏行雲，「振林樾」。

4、三四句仍然是繼續描寫神態。第三句是過渡，是作勢。寫牧童的心理活動，交代了他「閉口立」的原因，也是全詩的轉折點。第四句，急轉直下，如千尺懸瀑墜入深潭，戛然而止。「忽然」一詞，把這個牧童發現樹上鳴蟬時的驚喜心情和機警性格栩栩如生地表現了出來。

5、「忽然」發生了變化：由響而靜、由行而停，把小牧童閉口注目鳴蟬的瞬間神態寫得韻味十足。而「閉」和「立」兩個動詞，則把這個牧童天真的神態和孩子式的機智刻劃得淋漓盡致。全詩純用白描手法，緊緊抓住小牧童一剎那間的表現，逼真地寫出小牧童非常機靈的特點，讓人倍覺小牧童的純真可愛。

6、全詩通過對自然環境和社會生活的描寫，直接抒發生活的感受，看似閑情逸致，實則寄託情思。同時此詩不顧及格律，活潑自由，語言淺顯明了，形象自然生動。綜觀全詩，它所描繪的和平、寧靜和優美如畫的田園風光，所刻劃的活潑、自在和天真無邪的牧童形象，表現了詩人的一種「真性情」。

7、詩人曾經說過 「詩人者，不失其赤子之心也。」所以，詩所描繪、所刻劃的，正是詩人畢生追求的境界，也正是他所一再強調的「真性情」。

4. 常見口腔疾病的病歷書寫

一、病歷書寫總要求
⒈在病歷印刷邊框線內、使用藍或黑色鋼筆或圓珠筆書寫；字體工整、能夠辨認，無自創字，錯別字；更正筆誤用雙線劃在錯字上，原字跡可辨認； 審查修改病歷,應註明修改日期,修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。
⒉語言通順，術語正確，繪圖標記正確。
⒊增加附頁應在頁眉處記明姓名、頁碼。
⒋主訴牙（主訴病）首診按初診書寫病歷。復診指主訴牙（主訴病）的繼續治療。
5.發現病歷誤、漏時應於篇尾補記並說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。
6．牙片袋上註明病人姓名、病歷號。
二、病歷首頁
⒈記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號、病理號。
⒉葯物過敏史註明過敏葯物或記為「否認」。
存檔病歷首頁應另外記載以下內容：
⒊診斷或初步診斷：部位＋診斷名稱。
⒋主訴牙（主訴病）每次診治後需在病歷首頁填明日期、科別、診斷、處置及醫師簽名。
三、主訴
⒈部位＋症狀＋發病時間（或病程日期）
⒉有些主訴可不含症狀或發病時間（如要求修復缺失牙或拔除殘根等）。
⒊復診：同一患牙或疾病寫治療後自覺症狀。
四、現病史
主訴牙（主訴病）病史的發生、發展、曾經治療及目前情況。
五、既往史、家族史、全身情況 （病歷手冊可合並至其他項或省略）
⒈正確記錄患者陳述（與本病有關的）。
⒉無陳述時記明情況
六、檢查
牙體牙髓專業、口腔兒科專業
⒈齲齒、牙髓及根尖病。
⑴主訴牙的牙位或與主訴、症狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數、探診、叩診及松動度。
⑵拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恆牙胚等情況。
⑶正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。
⑷必要時的牙髓活力檢測結果。
⑸正確記錄牙周情況和與主訴相關的其他情況。
2復診：詳細記錄主訴牙（主訴病）上次治療後反應及本次檢查中所見。檢查項目應記錄。檢查項目中如未記錄的則視為陰性結果。
牙周專業
⒈正確記錄；
牙垢、牙石度數、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創傷存在與否、牙列缺損等。
⒉牙周系統治療病人應詳細填寫牙周專科檢查表：
探診深度、齦退縮、出血指數、松動、牙石、根分歧病變、頜關系、菌斑指數、簽名日期、治療設計。
⒊正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。
⒋正確記錄其他口內、口外、修復、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。
⒌復診詳細記錄上次治療後反應及本次檢查中所見。
粘膜專業
⒈正確記錄
⑴粘膜組織的病損部位、大小、性質、表面及基底情況。
⑵與粘膜專業有關的皮膚及全身情況。
⒉正確記錄必要的血液檢查、塗片檢查及活體組織病理檢查。
⒊詳細記錄上次治療後反應及本次檢查所見。
口腔外科
⒈詳細記錄需拔除的主訴牙：
牙齒松動度、齲壞、牙周表現及外傷所見。
⒉正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。
⒊口腔頜面外傷。
⑴傷位、傷情、失血量及全身情況。
⑵緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。
⒋關節疾患、炎症、腫瘤。
⑴詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結表現及全身一般情況。
⑵開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點、關節彈響、咬合功能等。
⒌正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。
⒍正確記錄其他陽性所見。
⒎復診：詳細記錄上次治療後反應及本次檢查中所見。
正畸專業
⒈完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內必須填寫「詳見正畸病歷」。
⒉詳細記錄口腔正畸專科病歷（不含關節病正畸外科正畸及牙周病正畸）。
⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫師、開始治療日期。
⑵按要求填寫口腔一般情況。
⑶正確描述正畸專業所見：
合類型、磨牙關系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關節情況、家庭史、診斷、因素機制等，無陽性所見時記錄「－」。
⑷正確描述和記錄X線片所見。
⒊復診：詳細記錄上次治療後情況及本次檢查所見。
修復專業
⒈正確記錄牙體缺損所見。
基牙位置、形態、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動度、牙齦、牙周袋、合關系。
⒉正確記錄牙列缺損所見。
缺損部位、數目、咬合關系、余牙健康情況。
⒊正確記錄牙列缺失所見。
⑴牙槽骨情況、粘膜、拔牙創及骨尖骨突。
⑵咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。
⑶垂直距離、顳頜關節、口腔粘膜情況。
⒋X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
⒌正確記錄非主訴（主訴病）的修復正畸陽性所見。
⒍正確記錄其他口內口外陽性所見或無前述情況的記載。
⒎復診：治療後的修復體形態、固位、邊緣伸展、密合度銜接關系、咬合、美觀及修復效果。
七、診斷
⒈診斷依據充分、診斷名稱正確。
⑴主訴牙（主訴病）的診斷。
⑵其他病的診斷。
⒉診斷不明確時應記錄「印象」或「待查」。
⒊三次就診仍不能確診應及時請上級醫師會診，並做出詳細記錄。
八、處置
⒈治療設計
⑴簡明設計方案。
取得患者或其監護人的同意。
⑵治療設計合理，必要時附以圖示。
⑶正畸科治療設計應詳細記錄患者或患兒家長要求、治療目的；活動矯正器設計圖示、日期、簽名。
⑷專科病歷中詳細記錄治療設計。
⒉臨床技術操作
⑴詳細記錄治療過程、治療操作、用葯及手術、（記錄根管數目、部位、長度、牙髓狀態及冠髓情況）。
⑵按照質量控制指標完成治療過程。
⑶疑難病治療超過療程，應及時請上級醫師會診並詳細記錄，必要時由會診醫師填寫會診意見。
⑷主訴牙預約或階段治療結束後定出復診日期。
⒊臨床用葯
詳細記錄用葯名稱、劑量用法等情況，合理用葯，正確用葯。
九、簽名
經治醫師、指導醫師簽全名，簽名字跡清晰。

5. 《所見》這首詩的「所見」指什麼

1、《所見》中的所見」意思是說詩中寫的內容是袁枚親眼看到的。

2、原文
《所見》

作者：袁枚
牧童騎黃牛，歌聲振林樾。
意欲捕鳴蟬，忽然閉口立。
3、注釋
⑴牧童：指放牛的孩子。
⑵振：振盪；回盪。說明牧童的歌聲嘹亮。
⑶林樾（yuè）：指道旁成陰的樹。
⑷欲：想要。
4、譯文
牧童騎在黃牛背上，嘹亮的歌聲在林中回盪。忽然想要捕捉樹上鳴叫的知了，就馬上停止唱歌，一聲不響地站立在樹旁。
5、簡析
《所見》是一首五言絕句，是清代文人袁枚所作。本詩描繪了一幅林中牧童一派天真快樂的畫面，表達了作者對田園風光的喜愛之情。

6. 古詩《所見》的「所見」是什麼意思

古詩《所見》的「所見」是指詩人所看見的事物

牧童騎黃牛，歌聲振林樾。

意欲捕鳴蟬，忽然閉口立。

牧童騎在黃牛背上，嘹亮的歌聲在林中回盪。

忽然想要捕捉樹上鳴叫的知了，就馬上停止唱歌，一聲不響地站立在樹旁。

(6)病歷專科所見指什麼擴展閱讀：

《所見》本詩的寫作特色詩「緣景以見情」。只有兼詩情畫意之美,得情景交融之妙,才算是最上乘之作。《所見》,當然不能算是詩中的珍品,但也不失為一首好詩。它之所以好,就在於畫中有人,景中有情,而且表現的是詩人的「真性情」。

在這里,畫是兩幅,而主人公卻是一個,這便是那位天真爛漫、活潑可愛的牧童。詩成功地刻劃了他的形象。前兩句,通過「騎」和「振」兩個動詞,把牧童那種悠閑自在、無憂無慮的心情和盤託了出來。他幾乎完全陶醉在 大自然的美景之中,簡直不知道世間還有「憂愁」二字。正因為心中歡樂,才不禁引吭高歌,甚至於遏行雲,「振林榔」。

第三句,寫牧童的心理活動,交代了他「閉口立」的原因,也是全詩的轉折點。第四句「忽然」一詞,把這個牧童發現樹上鳴蟬時的驚喜心情和機警性格栩栩如生地表現了出來。而「閉」和「立 」 兩個動詞,則把這個牧童天真的神態和孩子式的機智刻劃得淋漓盡致。你看他正在悄悄地站在樹下,歪著頭眼睛望著鳴蟬,心裡想著怎樣去捕捉才不會讓它逃掉哩！

7. 病歷的書寫要點

（一）入院病史的收集：詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協作，詢問時既要全面又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發，但切忌主觀片面和暗示。
1、一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（註明可靠程度）。填寫要求：（1）、年齡要寫明「歲」，嬰幼兒應寫「月」或「天」，不得寫「成」、「孩」、「老」等。（2）、職業應寫明具體工作類別，如車工、待業、教師、工會幹部等，不能籠統地寫為工人、幹部。（3）、地址：農村要寫到鄉、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。（4）、入院時間、記錄時間要註明幾時幾分。（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等 .
2、主 訴：（1）、主訴是指患者入院就診的主要症狀、體征及其發生時間、性質或程度、部位等，根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。（2）、不以診斷或檢驗結果為主訴內容（確無症狀者例外）。主訴多於一項時，可按主次或發生時間的先後分別列出。
3、現病史：現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按症狀出現的先後，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括：（1）、起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。（2）、主要症狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。（3）、伴隨症狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性症狀（或體征）亦應加以說明。（4）、對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。（5）、發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用葯名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。（6）、與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。（7）發病以來的一般情況，如精神、食慾、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。
4、既往史：既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關系的疾病，按時間先後記錄。其內容主要包括：（1）、既往一般健康狀況。（2）、有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其症狀。（3）、有無預防接種、外傷、手術史，以及葯物、食物和其他接觸物過敏史等 .
5、系統回顧：按身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病，這是規范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關系。現病史以外的本系統疾病也應記錄。（1）、呼吸系統：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。（2）、循環系統：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等 。（3）、消化系統：有無食慾改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。（4）泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）、造血系統：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復鼻衄、牙齦出血史等。（6）、內分泌系統及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食慾異常、消瘦、口乾、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發和第二性徵改變等。（7）、神經系統：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。（8）肌肉骨骼系統：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等 .
6、個人史：（1）、出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區），受教育程度和業余愛好等。（2）、起居習慣、衛生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創傷史。（3）、過去及目前職業，勞動保護情況及工作環境等。重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史，並應註明接觸時間和程度等。（4）、有無冶遊史，是否患過下疳及淋病等。（5）、對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還要了解喂養史、生長發育史。
7、婚姻、月經及生育史：（1）、結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。（2）、女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下：初潮年齡 行經期（天）/月經周期（天） 末次月經時間（或絕經年齡）經量、顏色、有無痛經、白帶情況（多少及性狀）等。（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次數，有無流產、早產、死產、手術產、產褥熱史，計劃生育情況等。男性患者有無生殖系統疾病。
8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病。死亡者應註明死因及時間。（2）、對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病情況（參附錄一）。 （二）體格檢查體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重，又不遺漏陽性體征。對病人態度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩定後再做詳細檢查 ；不要過多搬動，以免加重病情。其具體內容如下：1、生命體征：體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa ）。
2、一般情況：發育（正常與異常），營養（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫或輾轉不安），步態，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫師合作。
3、皮膚及粘膜：顏色（潮紅、發紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發分布情況等；如有，應記述部位，范圍（大小）及形態等。
4、淋巴結：全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、疤痕等）。
5、頭部及其器官（1）、頭顱：大小，形態，有無壓痛、包塊，頭發（量、色澤、分布、禿發及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。（2）、眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節反應）。（3）、耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。（4）、鼻：有無畸形 、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區壓痛。（5）、口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標明位置，如：齲齒3+4 ），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發疹、潰瘍、出血），舌（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜 ），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。
6、頸 部：是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈迴流徵、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度 、壓痛、結節、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。
7、胸 部：（1）、胸廓（對稱、畸形 、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節律、深度），有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。（2）、肺臟：視診：呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發感。叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動度。聽診：呼吸音（性質、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導（注意對稱部位）等。（3、）心臟：視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有無心前區隆起。觸診：心尖搏動（性質、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，並在表下註明鎖骨中線到前正中線的距離（表1）。聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質、時期 、強度、傳導方向）和心包摩擦音。右側（cm） 肋間 左側（cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 鎖骨中線距前正中線 cm
8、血管檢查：（1）、橈動脈：脈率，節律（規則或不規則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，左、右橈動脈脈搏的比較，動脈壁的性質、緊張度。（2）、周圍血管征：有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈。
9、腹 部：（1）、視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動，臍，有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波、上腹部搏動。（2）、觸診：腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態、硬度 、壓痛、搏動、移動度）。有腹水或腹部包塊時應測量腹圍。肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。膽囊：大小，形態，有無壓痛。脾臟：大小，硬度 ，表面，邊緣狀態，有無壓痛。巨脾以三線法表示。腎臟：大小，形狀，硬度 ，移動度，腎區及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。（3）、叩診：肝濁音界，有無肝區叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區叩擊痛。（4）、聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。
10、肛門及直腸：有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時應注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內痔、壓痛，前列腺大小、硬度 ；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動度等）。指檢退出時應注意指套便染的顏色 .
11、外生殖器：根據病情需要做相應檢查。（1）、男性：陰毛分布，有無發育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。（2）、女性：必要時請婦科檢查。男醫師檢查必有女醫護人員陪同。
12、脊柱及四肢：（1）、 脊柱：有無畸形 、壓痛、叩擊痛，活動度。（2）、四肢：有無畸形 、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強，關節（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直）。
13、神經系統：（1）、生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射 ，肱二頭肌反射 ，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。（2）、病理反射 ：巴彬斯基（Babinski）征等。（3）、腦膜刺激征：頸項強直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（4）、必要時做運動、感覺及神經系統其他檢查。14、專科情況：記錄專科疾病的特殊情況，如外科情況、眼科情況 、婦科情況等（參見各專科病歷書寫要點）。
（三）實驗室及器械檢查：記錄與診斷有關的實驗室及器械檢查結果。如系入院前所做的檢查，應註明檢查地點及日期。
（四）摘 要：將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點突出陽性發現，以提示診斷的根據。
（五）初步診斷：寫在病歷最後的右半側。按疾病的主次列出，與主訴有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。
（六）入院診斷：入院診斷由主治醫師在病人入院後72小時內作出。用紅墨水筆書寫在病歷最後的左半側（與初步診斷同高處），標出診斷確定日期並簽名。
（七）記錄審閱者簽名：簽名應寫在病歷最後的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級醫師審閱、修改後簽名。 1、門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、葯物過敏情況、住院號等項由醫師填寫。
2、初診病人病歷中應含「五有一簽名 」（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：①病史應包括現病史、既往史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等 ；②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用「待查」、「待診」等字樣。④處理意見應分行列舉所用葯物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。
3、復診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重復檢查，並注意新發現的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。
4、每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。
5、請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，並由本院高年資醫師簽名 .
6、被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。
7、門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證。
8、門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。9、法定傳染病應註明疫情報告情況。