西北大学田颖教授

『壹』 V1V2V3R波倒置T段抬高是什么原因

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图 1. 心电图检查结果，V1、V2 导联 ST 段抬高

首先，我们来判断上图中（图 1）中 V1-2 导联 ST 段抬高的原因为：

A. 前间壁 ST 段抬高型心肌梗死

B. Brugada 综合征

C. 高血钾引起的获得性 Brugada 心电图表现

D. 心包炎

心电图解析

单看 V1、V2 导联，该心电图为典型 Brugada 综合征心电图。但是，V4-V6 导联 T 波基底窄，顶端尖，提示可能存在高钾血症（T 波不一定高），查血清钾为 6.6 mEq/L，证实存在高钾血症。因此，正确答案是 C。

Brugada 综合征与钠离子通道先天缺陷有关，在心电图上表现为 ST 段抬高，抬高导联一般局限于 V1、V2 导联。Brugada 综合征患者易在睡眠中发生猝死。很多疾病状态或用药，例如高血钾、高热或服用钠离子通道拮抗剂等均可瞬时干扰钠离子通道，导致获得性 Brugada 心电图表现。该患者血钾纠正后，抬高的 ST 段降至正常。

在急性前间壁 ST 段抬高型心梗中，R 或 R' 波下降段与升高的 ST 段起始段之间有明确的转变，而在 Brugada 心电图中，ST 段抬高起始于 R 或 R' 波顶部，并持续下斜，并出现 T 波倒置。急性心包炎 ST 段呈弥漫性抬高，不局限于 V1、V2 导联。

接下来，我们来介绍除急性心梗之外引起 ST 段抬高的情况及各自心电图特征。

常见 ST 段抬高原因和心电图特征

1. 正常 ST 段抬高

大约 90% 健康年轻男性存在心前区 ST 段抬高，最常见于 V2 导联，抬高范围 1-3 mm，ST 段呈凹形（图 2），S 波越深，ST 段抬高越明显。

2. 早期复极化

心电图 V4 导联最为明显，J 点抬高，ST 段呈凹形，T 波直立且相对较高（图 2）。当早期复极化出现在肢体导联时，II 导联 ST 段抬高较 III 导联更为明显，aVR 而非 aVL 导联出现 ST 段压低。

3. 心电图正常变异

心电图表现为 V3-V5 导联 ST 段抬高，T 波倒置（图 2）。大多数正常变异 QT 间期较短，而急性心梗或心包炎 QT 间期不短，与早期复极化不同在于正常变异 T 波倒置，且 ST 段呈拱形。

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图 2. 第一行至第三行分别表示正常 ST 段抬高、早期复极化和正常变异。

4. 左心室肥厚

心电图可表现为 ST 段凹形抬高（图 3），另外，还可见左心室肥厚心电图表现。

5. 左束支传导阻滞

心电图表现为 ST 段凹形抬高，ST 段方向与 QRS 主波相反，QRS 时限大于 0.12 s（图 3）。

6. 急性心包炎和急性心肌炎

急性心包炎心电图 ST 段弥漫性抬高（较少见于急性心肌梗死），aVR' 导联 ST 段压低，ST 段抬高很少超过 5 mm，另外，可见 PR 段压低（也可见于早期复极化和心房梗死，图 3）。急性心肌炎也可导致弥漫性 ST 段抬高，详细病史和冠脉造影有助于与急性心肌梗死鉴别。

7. 高钾血症

高钾血症可导致 ST 段抬高，其它心电图特征包括宽大 QRS 波，T 波高尖，P 波低平或消失，ST 段往往呈下斜状（图 3）。

8. Brugada 综合征和致心律失常性右室心肌病

心电图 V1、V2 导联 ST 段抬高，呈 rSR' 波，典型表现为 ST 段呈下斜状（图 3）。某些致心律失常性右室心肌病心电图表现与 Brugada 综合征相似，两者之间往往难以鉴别。