北京大学王传林教授简介

㈠ 破伤风起什么作用

破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口的一种特异性感染。破伤风杆菌在厌氧环境中生长繁殖，产生外毒素。破伤风一般潜伏期是6～12日，个别病人可在伤后1～2天就发病，发作后病死率高达20％以上。如果采取了主动免疫和被动免疫措施，只要使机体血清的破伤风抗体含量达到0.01～0.1IU/ml，即可获得免疫保护作用。

预防破伤风有自动免疫和被动免疫两种方法

自动免疫法是以破伤风杆菌经多代特殊培养所产生的类毒素（TT）为抗原，注射进入人体后，可产生相当高的抗体。TT无毒性，作用可靠，且不发生血清性过敏反应。具体方法是：前后共注射3次，每次0.5ml。第1次皮下注射吸附精制破伤风类毒素后，间隔4～8周，再进行第2次皮下注射，即可获得基础免疫力。如在半年至1年后进行第3次注射，就可获得较稳定的免疫力。这种免疫力可保持10年以上，随后（如5年）再追加注射1次（0.5ml），便能保持稳定的免疫力。目前用于主动免疫的破伤风疫苗是由破伤风类毒素配制的，包括白喉、百日咳、破伤风三合一疫苗（DPT），白喉、破伤风混合疫苗（DT），破伤风、减量白喉混合疫苗（Td），单一破伤风类毒素（TT）。

被动免疫法有破伤风抗毒素（TAT）和人破伤风免疫球蛋白（TIG）两种。

当前绝大多数医院门、急诊对开放性创伤的处理，注射TAT已成为一项常规。但是，马血清蛋白对人体有很强的过敏原性，临床报告皮试阳性率高达54.2％。无论是TAT皮试阴性直接注射或皮试阳性脱敏注射均有过敏反应，甚至因过敏性休克导致死亡的例子也屡见不鲜。有学者认为，注射TAT的危险发生率甚至比感染破伤风的危险性还要高很多。

在国外使用TIG预防破伤风已有近40年的历史，国内近年来也开始应用，至今尚未发现严重过敏现象。虽然目前TIG制备复杂、成本较高，但是TIG具有使用安全、中和毒素作用强、一般无过敏反应等优点，这是目前国际上普遍采用TIG代替TAT的原因。

㈡ 做饭被烫伤导致病情危重预防破伤风，这是最佳方式

最近，北京大学人民医院急诊科出现一个特殊病例，一位患者不明原因张口困难，已严重至无法进食，曾转诊多家医院就诊却始终未明确病因。最终，转诊至北京大学人民医院急诊科被确诊为破伤风。

破伤风是一种严重的潜在致命性疾病。在我国，破伤风仍属高发疾病，常见病因包括皮肤外伤史或破损史、皮肤软组织感染史和消化道破损病史。破伤风重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，在无医疗干预的情况下，病死率接近100%，即使经过积极的综合治疗，全球范围病死率仍为30%—50%。在我国破伤风救治经验丰富的医院，即使病人及时就诊，病死率也在10%左右。

任何伤口都有可能感染破伤风

据患者王女士介绍，发病前她在家烙饼时右手无名指不慎碰到饼铛被烫伤，局部出现了水泡，她当时认为做饭被烫伤是常有的事，就没有到医院就诊，而是在家自行处理了伤口。此后几天里，王女士继续每天做家务，伤口每天都会沾到水。一周后，当王女士出现张口困难、无法进食的症状，便开始四处求医。最终转诊至北京大学人民医院急诊科，通过王传林主任的诊断和治疗，7天后得到治愈。

据王传林主任介绍，在日常工作、生活中，多种诱因会引发破伤风，而公众往往容易忽视，导致严重后果。目前，我国外伤后破伤风仍高发，误诊率、漏诊率高。身为一名急诊外科医生，王传林主任接诊过许多破伤风病例，例如，开放性骨折、含铁锈的伤口、伤口小而深的刺伤、盲管外伤、火器伤，牙龈出血、内衣挂钩划伤等引起的破伤风，在临床上时有发生。虽然破伤风在发达国家，甚至很多发展中国家都几乎绝迹，但在免疫规划项目执行不规范或笑橡开展较晚的国家和地区，仍然是严重的公共卫生问题。

动物致伤是破伤风发病高风险因素之一

2019年，国家卫生 健康 委员会发布了《非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）》，强调要进一步加强动物致伤处置中的规范化程度，使全国不同地区以及城乡之间共同提升至应有的同质化水平。

《非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）》主要执笔人之一北京大学第一医院急诊科副主任刘斯，在“2020中国动物致伤诊治高峰论坛”上发表演讲，就动皮亏物伤害后破伤风预防进行讲解，并指出动物致伤是破伤风发病高风险因素之一。目前我国不同地区的医疗水平发展尚不平衡，部分医疗机构对动物伤害救治经验尚不足，需要有面向临床一线基层医生的规范化培训，以达到动物伤害救治的同质化、规范化、科学化和精细化。 如何才能有效的预防破伤风呢？

主动免疫，是抵抗毒素的最佳方式

王传林主任介绍，人体受伤后可以通过两种方式中和破伤风毒素来预防发病：被动免疫制剂（破伤风针）和主动免疫（疫苗）。被动免疫制剂是外源的抗体，虽然可以临时抵挡毒素一段时间，但是外源性抗体有较高的过敏风险。而且，被动免疫制剂在人体内提供保护作用的时间比较短，最多28天后即被人体代谢而失去保护作用。 疫苗是主动免疫制剂，它可以使人体自身持续产生抗体而起到长久的保护作用。

1978年我国开始实施计划免疫，百白破疫苗被纳入其中。1988年我国要求省、县、乡三级免疫覆盖率达到85%以上。到目前为止，我国99%以上的新生儿都注射过百白破疫苗。

我碰握旁国破伤风防治的核心理念是：破伤风预防应变被动为主动、变盲目为精准；破伤风诊治诊疗应早发现、强干预、补缺口。贯彻上述破伤风防治核心理念将为持续降低我国非新生儿破伤风发病率发挥重要的作用。

㈢ 医者名片 | 急诊看病，为何没有先来后到

被“晾”在急诊的老李和小李

晚8点，小李终于等到了下班，想起这两天感冒，白天上班没时间，就去家附近的大医院挂个急诊开点药吧。结果等了2个多小时都没看上病，他还发现，不断有比他晚到的病人先看上了。

小李怒气冲冲闯入诊室：“我就看个感冒，等了2个多小时！你们黑幕也太明显了！他们几个比我晚来那么多，凭什么都排在我前面，讲不讲先来后到啊？！”

到达急诊不久的老李，弯着腰捂着肚子，一脸不高兴地挪进诊室帮腔道：“就是就是，我也来了快半个小时了，眼看就要到我了，结果这个人刚来就被叫进来看病，我这拉肚子一晚上了，疼得不行，耽误了你负责么？！”

当晚值班的张医生一边给患者做心电图，一边跟老李和小李解释：“很抱歉让两位等很久。咱们都知道，不论是工作中还是生活中，办事情都讲究一个轻重缓急，而不一定按照事情的先后顺序。现在这个患者啊，来的时候血压200多，还有剧烈的胸痛，得先看，先排查随时有生命危险的危重疾病。”

正在这个时候，心电图打印出来了，张医生看到典型的心电图表现，即刻诊断患者是急性心肌梗死，还是那种马上有生命危险的类型，立马把病人护送到抢救室，下达一系列指令（医嘱）。“这个患者要抢救，马上监护，嚼服抗血小板药物，联系导管室，按照绿色通道要求抽血检查，建立静脉通路给患者交代病情……”他同时“眼观六路，嘴说八方”，回过头又说：“各位诊室的患者稍等啊，这里有个抢救。您二位也稍安勿躁，一会有时间咱们再细说。”

老李看到这个病人满头大汗，面色苍白，表情痛苦，再一看刚才按部就班工作的医护人员，那步伐、那言语、那节奏，就像开了挂，立刻觉得自己的肚子似乎也没那么疼了，跟小李一起安静地回到大厅，继续等候。

允许插队是为了抢救生命

终于，紧张的抢救告一段落，老李和小李也看完了病，趁着人少，张医生就与他俩攀谈起来，周围没有离开的患者和家属也围过来听听解释，在急诊排队看病，为什么不能讲究先来后到？下边就是张医生与他们的谈话。

“刚说过，大家的工作生活中，事情的轻重缓急决定了办事的先后顺序。急诊看病也是这样，最根本的目的就是让真正危重的病人能立即得到有效救治。就像前面那个病人，是很危险的急性心梗，随时有猝死的可能，治疗起来分秒必争，不能等的，所以一来急诊就要马上看。别说这个病人与我没有任何关系，这种病情与我有没有关系都必须马上接诊处理。”听了张医生的话，大家频频点头。

张医生转过身对老李说：“您的情况，血压平稳，病情稳定，虽然本人感觉很难受，但是肚子痛且有拉肚子的病人只要没有严重脱水，一般不会马上有生命危险，所以需要等待。小李呢，感冒本身不需要看急诊，您看您自己也是主动等到下班才来医院，实际上自己也认可不是急病重病吧？真正急症的病人‘插队’到前面，几分钟的提前，就可能挽救一条生命。像小李这样，就是开点感冒药，完全可以不来急诊，或者另选医院。总之， 在急诊，轻重缓急就表现为病情为王 ，病重的患芦纯者就能先看，病情轻的患者可以等待，病情同级别的才按照先来后到顺序就诊。”

病得重不重 谁说了算

那怎么判断病情？谁败敬来判断？标准又是什么呢？

通常在急诊的显著位置设有分诊台，患者在这里可测量血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率（酌情测血糖），每个患者就诊前都要在分诊台测量这些指标。在专用的分诊系统里输入指标和就诊症状等信息，电脑自动根据一系列客观标准判断患者病情分级。

负责判断病情的人叫分诊护士，她们都是经过急诊专业培训的高年资护士，对于危重症患者有着敏锐的观察力，除了电脑系统中的客观指标，遇到拿不准的情况或者可能会发生病情恶化的患者，还会请急诊医生来即刻评估。

分诊的标准是经过多年实践总结而来。

1级 患者是最重的，病情濒危、随时可能危及生命，需要即刻进入复苏室或抢救室进行抢救，如心跳呼吸骤停、休克、明确的心肌梗死等，陪枯咐甚至都不需要挂号，这些手续随后再补。

2级 患者病情危重或迅速恶化、存在生命危险，也要短时间内进入抢救室进行救治，如严重呼吸困难、昏睡、急性脑卒中等。

3级 患者病情急，存在潜在的生命威胁，先于4级非急症患者优先诊治，如急性哮喘、吸入异物、持续呕吐、胸腹痛、轻中度外伤等。

4级 患者不属于急症，病情程度一般，如轻微疼痛、不需要缝合的小擦伤、稳定恢复期患者复诊、仅开具医疗证明等。轻症患者根据指引顺序就诊，这也意味着，非急症患者到急诊就诊的话，等候时间会较长。前面提到的小李就属于典型的这种情况。

把急诊资源留给真正需要的人

上述这些标准可靠么？万一患者刚来的时候“好好的”，等着等着加重了怎么办？

标准是经过多年实践总结而成，能够识别大多数危重症患者，而且本着“宁错勿漏”的原则，重症的分诊标准也比较“松”，一旦有所怀疑，能分为1级的患者就不会分诊为2级，不会漏掉重症患者，先按照重症处理，排查危险疾病，这也是急诊的工作特点——降阶梯思维。患者分诊后也会动态评估病情，并不是一成不变，如果病情出现变化可再次评估分级，及时处理。

张医生最后说：“急诊应该是危重症患者的最后一条坚固的防线，是他们的救命稻草。但是多种原因导致急诊资源被非急诊患者占用，非急诊疾病就诊于急诊的情况相当常见，希望大家把急诊资源留给真正有需要的急症患者。”小李听完，不好意思地挠挠头，表示以后不会再随便看急诊了。

作者：北京清华长庚医院急诊科副主任 张向阳

文字整理：马士程

审核专家：国家 健康 科普专家库专家

北京大学人民医院急诊外科主任/创伤救治中心副主任 王传林

策划：谭嘉

㈣ 破伤风 发病率

破伤风并发症: 除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症： ①窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致； ②肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因； ③酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒； ④循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。 【发病率】是：如果感觉很不好，如同网络词条上符合的话，要看时间来说了，如果很严重，应当及时得去医院，发病率是一般是受伤后24小时内注射有效。多数破伤风发病在6-10日，也有少数例外的。

㈤ 破伤风一般是如何造成的

本病由创伤感染引起，尤其是创伤深、创口小，创伤内组织损伤严重，有出血、异物，创腔具备无氧条件，导致破伤风梭菌大量繁殖，并在感染组织中产生外毒素引起全身肌肉或部分肌群产生强直性痉挛。
潜伏期长短不一。常于感染后5～8天内发病。发病后5天内死亡。康复犬16天后缓解症状。病犬主要表现骨骼肌强直性痉挛及反射兴奋性增高。痉挛症状常由头部开始，颈部肌肉强直，第三眼睑突出，眼球上翻，鼻翼开张，开口障碍，咀嚼困难，耳僵硬、竖立互相靠拢，尾举起，四肢关节僵硬不能曲屈行走，形如木马。对声响、光照等刺激异常敏感，不久陷入呼吸困难而死亡，大多数病例转归不良。
诊断时常根据创伤病史，结合临床症状进行诊断。但要注意与急性肌肉风湿症、脑炎、狂犬病等鉴别。
治疗主要采取综合疗法。消除病原：扩大创口，彻底冲洗创伤。常用3%双氧水或1%高锰酸钾溶液清创，造成有氧环境，抑制破伤风菌发育。局部与全身大量给予青霉素，按6万单位/千克静脉注射，每天1次。中和毒素：静脉注射抗破伤风血清10～20万单位，分3天注射，同时应用40%乌洛托品5～10毫升，每天1次，连用10天。当犬全身震颤、兴奋不安时，应镇静解痉。苯巴比妥6毫克/千克肌肉注射，或氯丙嗪1～5毫克/千克肌肉注射，每天2次。肌肉强直和痉挛时，用25%硫酸镁2～5毫升静脉注射。此外，应根据病情强心补液，加强护理，经常变换体位，防止褥疮，确保呼吸畅通。保持安静，避免声、光等刺激。
平时对深部开放性创伤，用3%双氧水充分消毒后再作全身抗感染处理，迅速注射抗破伤风血清，并同时给予破伤风类毒素，在30天时再重复注射1次类毒素。做较大手术时，最好注射预防量的抗破伤风血清。

㈥ 上周手上被油烫伤了，用努菲尔德祛疤膏多久能恢复

烫伤后，血管渗出的液体进入组织引起局部肿胀。严重烫伤时，血管渗出的液体过多以及人体儿茶酚胺和皮质醇水平增高，患者容易休克。另外，受损的皮肤及创面使机体失去了防止细菌入侵的屏障，故烫伤处皮肤容易发生感染。
烫伤的症状主要与烫伤深度、面积，是否合并并发症等有关。送医院前要进行现场急救，依次进行大量冷水冲洗、脱去受伤部位衣物、冷水中浸泡、干净衣物覆盖创面、紧急送往医院。对有心跳、呼吸停止及窒息、大出血等情况的患者，还需进行相应急救。
王传林医典专家团
北京大学人民医院主任医师
国家免疫规划技术狂犬病疫苗工作组副组长、中国医学救援协会动物伤害救治分会会长
胡骁骅医典专家团
北京积水潭医院主任医师
中华医学会烧伤外科分会会员，中华预防医学会组织感染与损伤预防与控制专业委员会常委
烫伤是指热液、蒸汽等所导致的组织损害
分为一度、浅二度、深二度、三度、四度
可选择保守治疗或手术治疗
可留疤，面积较大时有生命危险
疾病定义
烫伤（scald）是指热液、蒸汽等所导致的组织损害，在临床上一般与其他热力造成的伤害统称为烧伤（burns）。
流行病学
虽然缺乏权威的明确的流行病学数据，但烫伤在日常生活中很常见。
疾病类型
根据损伤深度不同，可分为三度四型。
一度烫伤：伤及表皮颗粒层。
浅二度烫伤：伤及真皮浅层，保留部分生发层。
深二度烫伤：伤及真皮深层，残留部分网状层。
三度烫伤：伤及皮肤全层，甚至深部骨骼、肌肉等。
根据严重程度分型分为轻度、中度、重度、特重四个级别。
轻度烫伤： 面积在9%以下的二度烫伤。
中度烫伤： 烫伤总面积在10%～29%之间，或三度烫伤面积不足10%。
重度烫伤： 烫伤面积在30%～49%，或三度面积在10～19%之间，或烫伤面积不足30%，但有下列情况之一者：较重的复合伤，已有休克或全身情况较重，中、重度吸入性损伤。
特重烧伤：总面积达到50%以上或三度烫伤面积在20%以上。
参考资料
[1]
赵玉沛，陈孝平. 外科学（第3版）.人民卫生出版社.2015:201-212.
[2]
ISBI Practice Guidelines Committee,Steering Subcommittee,Advisory Subcommittee.ISBI Practice Guidelines for Burn Care.Burns. 2016 Aug;42(5):953-1021.
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下一节：预后
以上内容由王传林主任医师、胡骁骅主任医师参与编审
网络健康医典内容仅供医学知识科普使用
不能替代专业诊疗意见，具体决策请遵医嘱
病因
王传林医典专家团
北京大学人民医院主任医师
国家免疫规划技术狂犬病疫苗工作组副组长、中国医学救援协会动物伤害救治分会会长
胡骁骅医典专家团
北京积水潭医院主任医师
中华医学会烧伤外科分会会员，中华预防医学会组织感染与损伤预防与控制专业委员会常委
烫伤的病因是热液、热气损伤皮肤或粘膜组织。
基本病因
烫伤后，血管渗出的液体进入组织引起局部肿胀。严重烫伤时，血管渗出的液体过多以及人体儿茶酚胺和皮质醇水平增高，患者容易休克。另外，受损的皮肤及创面使机体失去了防止细菌入侵的屏障，故烫伤处皮肤容易发生感染。
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症状
王传林医典专家团
北京大学人民医院主任医师
国家免疫规划技术狂犬病疫苗工作组副组长、中国医学救援协会动物伤害救治分会会长
胡骁骅医典专家团
北京积水潭医院主任医师
中华医学会烧伤外科分会会员，中华预防医学会组织感染与损伤预防与控制专业委员会常委
烫伤的症状主要与烫伤深度、面积，是否合并并发症等有关。
典型症状
一度烫伤
局部红肿、疼痛、皮温稍高，无皮肤破损，3～5天愈合。短期内局部皮肤颜色较深，不留疤痕。
浅二度烫伤
出现大小不一的水泡，去除水泡皮后创面潮红、疼痛明显，创面皮肤温度较高，约2周左右愈合。短期内可有局部皮肤颜色改变，不留疤痕。
深二度烫伤
出现小水泡，去除水泡皮后创面红白相间，感觉麻木、皮肤温度略低，如无感染，约3～4周愈合。
三度烫伤
痂皮焦黄、蜡白、质地较硬，创面苍白、干燥、发凉，痛觉消失。
四度
组织焦黑（碳化）、无血运。
伴随症状
若有呼吸道损伤，可出现呼吸困难。烫伤面积较大时，可出现体温下降、意识障碍等休克症状。
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就医
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胡骁骅医典专家团
北京积水潭医院主任医师
中华医学会烧伤外科分会会员，中华预防医学会组织感染与损伤预防与控制专业委员会常委
送医院前要进行现场急救，依次进行大量冷水冲洗、脱去受伤部位衣物、冷水中浸泡、干净衣物覆盖创面、紧急送往医院。对有心跳、呼吸停止及窒息、大出血等情况的患者，还需进行相应急救。
注意：烧伤面积大于30%时，冷水冲洗或浸泡容易引起休克。
就诊科室
烧伤科、急诊科
相关检查
医生会根据患者具体的情况确定检查项目，对指定治疗方案和排除其他诊断有价值的检查项目包括：血常规、血型、尿常规、心、肝、肾及电解质生化检查、凝血功能、感筛检查等，另外，热气造成的吸入性损伤者应进行血气分析、支气管镜检查等。
鉴别诊断
该疾病一般临床诊断明确，如果有复杂情况，须经临床医生根据患者个体情况判断。
根据烫伤程度及病情发展阶段进行相应的治疗。
药物治疗
烫伤治疗使用的药物目的主要在于抗感染、纠正休克、减轻水肿，同时，保护在应激状态下易受损的胃粘膜。
破伤风抗毒素、抗生素：预防感染。
利尿剂：减轻水肿。
抗酸、抗胆碱药物：保护胃黏膜。
胶体（包括血浆）、生理盐水或平衡盐溶液、葡萄糖液体等：补充血容量，治疗休克。
急性期治疗
轻度烫伤
创面消毒、包扎处理；
疼痛明显者，适当使用药物止痛；
使用破伤风抗毒素和抗生素预防破伤风及感染。
中、重度烫伤
检测血压、呼吸等生命体征，以及有无吸入性损伤、复合伤、中毒等；
迅速建立静脉通道，检查相应血液学指标；
给予补液、导尿治疗；
使用破伤风抗毒素和抗生素预防破伤风及感染；
呼吸困难者给予气管切开插管、吸氧或呼吸机辅助呼吸；
对于张力过高者给予切开减张处理。
一般治疗
轻度烫伤的治疗
没有特殊饮食禁忌者，可视情况饮食；
疼痛较明显者给予适当药物止痛；
创面需进行消毒，肢体烫伤创面包扎处理，颜面、会阴等无法包扎处可应用外用药物后暴露，并定期到烧伤专科门诊检查。
中、重度烫伤的治疗
在进行相应急性期处理后需制定补液计划，并进行合理补液；
需保持患者良好的呼吸功能；
进行适当的镇静止痛；
在上述方法不能纠正休克的情况下，酌情使用血管活性药物、强心药物及糖皮质激素。