南华大学附属第一医院王文军
『壹』 经皮内窥镜髓核摘除术;可以用于颈椎吗
内窥镜下髓核摘除术常见问题与对策
作者:王麓山(南华大学附属第一医院)
用冰盐水冲洗有助于止血及防止神经再灌注损伤，术后及时使用激素和脱水药物亦有助于减轻再灌注损伤程度。
术后出现神经根性损伤的症状处理起来十分棘手，脱水及大量的激素冲击治疗是常规方法，后期切开松解神经外膜的方法疗效目前不十分肯定，理疗及神经营养药物可以对神经功能恢复有所帮助。
1 5 脑脊液漏
比较常见的并发症，本组出现了4例，占15 4％。尤其在之前的治疗过程中作过胶原酶注射的病例，更易发生，应该注意如下几点：开窗进入时第1点靠近中线，这里有无效腔，特别在L3、4、L4、5，可避免撕破硬膜；第1点进入后可做黄韧带与硬膜潜行分离，松解和去除粘连带；牵拉神经根时应注意根袖与周围的粘连，应该仔细分离。如术中发现硬脊膜已破，可用明胶海绵压迫，关闭伤口应更紧密，拔除引流管也应缝合，术后应俯卧，头低足高位。如仍出现脑脊液漏，可置管引流〔3〕，同时加强抗生素应用防止感染。
1 6椎间隙感染
较开放手术虽发生率更低，但一旦出现给患者带来很大的痛苦，本组发生1例。对椎间隙感染的原因还有争议〔4〕。预防应注意无菌操作、止血、冲洗椎间隙、术后引流及抗生素的预防使用。处理上早发现十分重要，患者疼痛缓解后加重、拒动，可无发热，患者抬臀试验、振床试验阳性，一般血沉升高，应马上使用大量抗生素、制动、轴线翻身，第2 d加用地塞米松，但不能长时间应用。对于经上述治疗无效、反复者，考虑经皮穿刺椎间隙冲洗〔5〕，只有极少的需病灶清除，抗生素的使用时间要长，一般在4~6周以上。
2 远期并发症
2 1 术后症状复发
这是MED术最常见并发症，本组出现8例，占所有并发症的30 7％，要防止这种情况出现从3个方面考虑。
2 1 1手术中变性髓核取出量不够与后纵韧带下残留
在这个问题上不同的学者有不同的看法，张朝跃〔6〕认为年轻人因活动量大，残余的髓核再突出的可能性大，应该尽量多取。而年龄大的患者活动量小，可少取。作者认为髓核的性状和变性程度是决定髓核取出量的依据〔7〕，对于术前MRI显示髓核脱水、变性不严重，仅有椎间盘突出压迫神经根者，一般是病程短、起病急或年轻有腰部扭伤史的患者，术中将突出直接压迫物取出，神经根松弛即可；但对于MRI显示髓核变性严重、碎裂，合并后纵韧带钙化，CT片上见纤维环破口大、基底较宽者，一般是病程长、反复，治疗过程复杂的患者，术中需进入椎间隙掏取，应尽量摘除干净。在一些椎间盘突出症反复发作的病例，变性髓核可向一侧脱出，也可以是脱出并附着于后纵韧带下并与之紧密粘连，没有完全取出，这样术后再次突出的可能性较大。因此熟练的“神经根下技术”和“后纵韧带下技术”可有效地达到彻底减压目的。
2 1 2 术后的康复及下床的时间
目前认为MED对腰椎结构破坏少，可早期下床，有的人认为第2 d可以下床，但作者认为在这个方面应适当保守些，因为纤维环的牢固再封闭需要2~3周，作者主张根据术中的情况不同指导病人在床上行腰背肌功能锻炼，相对卧床时间长些，同时避免过早扭曲弯屈及负重等动作有助于防止复发。
对于术后症状已缓解，有诱因或没有诱因再次出现了根性症状的患者，应行MRI或CT检查，一旦确认为再突出后，应果断再次手术，最好选择开放手术，本组8例复发病例经再次手术后均取得了较满意的疗效。
2 2 术后腰椎失稳症
较之开放手术，MED对腰椎骨性结构破坏少，从而对于腰椎稳定性的影响亦相对较小。对于腰痛大于腿痛的患者，术前腰椎动力位片检查可以排除下腰椎失稳、机械性腰痛的存在，从而帮助确定手术适应证。最新开展的椎间盘镜下Cage置入术，既可去除变性、突出的椎间盘髓核，又可解决腰椎失稳的问题，有望扩大MED术式的适应范围。
MED术者术前严格培训〔6〕、手术正规带教是避免手术失败的重要经验。多中心临床研究表明，一般而言，前50例出错的可能性远远大于技术成熟后出错的可能性〔9〕。因此，了解可能出现的并发症有助于初学者少走弯路尽快成熟，同时，正确、及时地处理并发症，对于患者的康复和医生技术的提高都有重要的意义。
参考文献：
〔1〕陈开林.后路显微椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症围手术期并发症的防治［J］.中国矫形外科杂志,2002，10（9）:879 881.
〔2〕刘成，卡索，陈德玉，等.腰椎间盘突出症手术后马尾神经损伤综合征［J］.颈腰痛杂志,2003，24（1）:33 34.
〔3〕张海兵，王文军，易红卫.持续腰穿引流治疗脊柱手术后脑脊液漏［J］.中国脊柱脊髓杂志,2004，14（11）:656 657.
〔4〕宋超敏，赵吕国，蔚凡.腰椎间盘炎的预防及治疗［J］.中国矫形外科杂志,2003，11（23）:1592 1593.
〔5〕刘雷，张聪，衡代忠.经皮穿刺腰椎间盘切吸术后椎间隙感染［J］.临床骨科杂志,2001，4（2）:106 107.
〔6〕张朝跃，詹瑞森，彭耀庆.显微内窥镜椎间盘突出症镜下手术标准的探讨［J］.中国内窥镜杂志,2001，7（6）:23 24.
〔7〕王文军，周江南，余建民.经皮穿刺间盘镜下髓核分级摘除术治疗颈椎间盘突出症［J］.湖南医科大学学报,2001，26（4）.
『贰』 请教大家一个腰椎间盘开窗手术问题
应该说是一种先进的治疗方法。但是该技术（手术)是否成熟？的确需要打个问号。老式的开窗手术是不上螺丝钉的。如果有问题，只能说明该技术还不成熟而已。不要害怕，有问题及时去医院检查和治疗，是可以补救的。