大病历中专科检查包括什么

㈠ 大病历的体格检查

体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查 ；不要过多搬动，以免加重病情。
其具体内容如下： 全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。
淋巴结主要有：耳前、耳后、乳突、枕骨下、颌下、颏下、 颈前、颈后、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟、腘窝等淋巴结。 （1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。
（3）耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力
（4）鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛。
（5）口：口腔气味，有无张口呼吸，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、斑釉牙、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4 ），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜），颊粘膜（发疹、溃疡、出血），咽（色泽、分泌物、反射），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。 （1）胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），乳房疾病按乳房检查要求描述。
有无静脉曲张，皮下气肿。
（2）肺脏：
视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
触诊：呼吸活动度、语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。
听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音及其部位），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。
（3）心脏：
视诊：有无心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度）。
触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。
叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明左锁骨中线到前正中线的距离
下表是叩诊的正常标准范围：
心脏相对浊音界 右肋（cm） 肋间 左肋（cm） 2~3 Ⅱ 2~3 2~3 Ⅲ 3.5~4.5 3~4 Ⅳ 5~6 Ⅴ 7~9 左锁骨中线距前正中线8~10cm 听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包摩擦音。 腹水或腹部包块时测腹围
（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，胃肠蠕动波、有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如
有，记录血流方向）、疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓，腹部体毛。
（2）触诊： 腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度 、压痛、搏动、移动度）。
肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面光滑度，边缘，有无结节、压痛和搏动。
胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征
脾脏：大小，硬度 ，表面，边缘状态，移动度，有无压痛摩擦感。脾肿大以二线法表示（图1）。
肾脏：大小，形状，硬度 ，移动度，有无压痛
膀胱：有无膀胱膨胀，肾区及输尿管压痛点有无压痛，。
（3）叩诊：肝上界在第几肋间，肝浊音界（缩小、消失），有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。
（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。 根据病情需要做相应检查。
（1）男性：阴毛分布，有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。
（2）女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。 （1） 脊柱：活动度，有无畸形 、压痛、叩击痛，
（2）四肢：有无畸形 、杵状指（趾）、骨折及关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、强直、畸形、）水肿、肌肉萎缩、肌张力变化或肢体瘫痪。 （1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。
（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征
（3）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。
（4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。 记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况 、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。

㈡ 内科病历书写，“专科检查”怎么写

[内科护理论文]
具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：
1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。
2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。
3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。
4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。
5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。
敞骇搬较植记邦席鲍芦
6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、
护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。
8、病情变化时，按问题重要性调整书……

㈢ 住院病历是包括什么呢

你好，根据你的描述来看，医院的病历不只是化验单，包括体温单，医嘱单，入院记录，版首次病程记权录，手术记录，辅助检查报告单等。<br><br>一般住院患者的病历保存期限是30年，门诊病历是15年。希望我的解答对你有所帮助。祝健康。

㈣ 住院病历中的“专科情况”具体指的是什么啊要写些什么位于在辅助检查之前。

专科情况就是各个科注重的检查啊，比如说神经科要检查神经情况，顾客要检查骨骼发育畸形的情况等等
呼吸内科没有专科的写的吧，就是写一下胸部的视触叩听就可以了

㈤ 专科检查的概念什么疾病需要专科检查

具体病症检查也不一样

㈥ 内科大病历包括什么

这是范文：
主 诉：全身皮肤散在瘀点天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体 格 检 查
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg
发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
辅 助 检 查
BLOOD RT：WBC：12.1×10*9/L，HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。
初步诊断：
血小板减少查因

㈦ 病历内容包括哪些

㈧ 什么叫科内专科查房

护理查房形式有教学查房、业务查房、行政查房等等，请问各种查房形式的侧重点及具体查房内容有什么区别？如果有关这方面的书面资料恳请跟帖或发到我的信箱[email protected]。非常感谢各位的帮助！行政查房----指的是行政上的检查。一般是护士长或护理部对各项工作的检查。具体有病室管理，基础护理，分级护理,专科护理,病情观察,药品管理,急救物品管理,差错事故防范,护理书写，病人满意率等等。业务查房——指的是对护理业务的质量管理和指导。一般指的是疾病查房,也就是个案查房.目的是检查和指导具体病例的护理.具体做法.可以按护理程序去做.护士长可以指定一个具体病例,请责任护士作中心发言.汇报该病人的病情和护理过程.然后护士长检查病人,查看护理措施落实情况.组织讨论.最后护士长可以进行总结.并谈谈此种疾病在国际上的护理进展和信息.通过这种查房形式,可以促进大家去看书,也可以复习一下护理诊断和护理计划.还可以找出护理中的不足,有效促进护理质量,提高护理水平.教学查房形式和疾病查房差不多.目的是复习和巩固学生书本上学到的知识.理论联系实际.加深学生的记忆和实际工作能力.所以选病例得选典型一点的.主持人组织的讨论可以从生理病理开始,一点点的深入.学生也可以向老师提问.谢谢云儿，还有其他姐妹能提供更加详细的书面的资料吗？非常感谢！此贴为转贴护理程序是临床护理中一个完整的工作过程，是一种有计划的、系统的实施护理的程序。以系统论作为框架的护理程序是现代护理学研究的重要成果，是护理学独立学科理论体系框架形成的标志［1］。护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果最基本、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统性相一致，因此，在进行护理查房时应以护理程序为框架。我院自1997年7月开展系统化整体护理以来，注重了护理查房质量，使护理查房在护理程序的引导下逐步走向规范化和科学化。1护理查房的分类1.1按查房性质分为临床业务性查房、教学指导性查房和常规评价性查房。临床业务性查房是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容的护理查房。教学指导性查房包括两种：一种是由带教老师负责，按护生所在学校的教学大纲组织护生进行的护理查房；另一种是有临床护士参加的，由护士长或护理部组织的，从临床业务查房内容中选择一种疾病或问题为重点而进行的护理查房。常规评价性查房是以检查护理程序的实施情况，如护理措施的落实、护理效果等，从而改进护理方法，提高护理质量为主要内容的护理查房。1.2按护理能级分为护士组长查房、护士长查房和护理部查房。在系统化整体护理中病区护士分为临床护士、护士组长、护士长。运用护理程序开展分级护理查房，可充分发挥不同能级护士的技术优势，起到各尽所能的作用。2护理查房的实施2.1护理查房的物品准备：2.1.1所查病人的各种资料，包括病历、各种护理表格等。2.1.2查房所需物品，包括查房本、血压计、听诊器、手电筒、皮尺、压舌板、记录本、笔、专科检查物品等。2.2护理查房的方法：2.2.1护士组长查房：每日进行常规评价性查房。由护士组长主持，本组临床护士及本组实习护生参加，每日下班前，到病人床边进行。通过查、听、看，即查新入院、危重、治疗护理效果不佳的的病人及术前一日、术日、术后及特殊检查和出院前的病人；听本组临床护士反映和病人及家属的陈述；看护理措施是否得当，观察护理效果，征求病人意见及建议等，从而评价本组临床护士实施护理程序的效果，对护理记录进行审核并签名。2.2.2护士长查房：每日有重点地进行临床业务查房，每周组织一次全面的常规评价性查房，每月组织一次教学指导性查房。护士长每日有重点地查看病人情况，听取临床护士对病人病情的评估及采取的护理措施，评价护理记录是否准确及时，护理措施是否确切、得当，护理效果如何，然后进行及时指导。每周一次的常规评价性查房，由护士长主持，全体护士及实习护士、进修护士参加，查房前临床护士要做好充分准备，预习病史、护理计划、护理记录、有关基础及专科理论。查房时重点解决疑难护理病例的疑点和难点，审查新入院、危重病人护理措施的实施情况及效果，审核临床护士在疾病各阶段健康教育的落实情况及效果，检查护理表格的书写，听取护理人员及病人、家属对护理工作的意见，最后进行必要的评价，对护理查房中发现的问题及时进行反馈调节。每月组织一次教学查房，由护士长负责主持，与责任护士共同选择病例，事先提出有关护理问题，由责任护士重点准备，查房时先报告病史、诊断、护理计划，并到床边进行查体，了解病人病情及反馈信息后按护理程序进行评价，对查房要做好记录。2.2.3护理部查房：每周有计划、有重点地到各病区进行常规评价性查房或临床业务查房；每月按计划进行一次教学指导性查房。每周的常规评价性查房或临床业务查房，强调计划性、重点性，起到监督、促进作用，及时发现问题，及时协调解决，体现以病人为中心，以护理程序为框架的原则。每月一次的教学查房，由护理部主任或科护士长主持，全科护士参加，全院护士长或分内、外两大系统护士长分别参加，制订“护理查房评分表”，由护士长评分。提前由护理部主任、科护士长、临床护士一起选择病例，拟定护理问题，通知科内护士及参加护士长提前准备，预习病史、护理计划及有关记录，复习有关基础知识，学习有关专科理论。护理部通过查房，交流院内各病区护理程序运用情况，互相取长补短，以促进和推动全院整体护理质量的提高。具体方法分五步：第一步，在床旁进行，责任护士报告病情，并进行必要的护理查体，询问病人病情及有关问题；第二步，对护理问题进行讨论，护理部主任及参加护士长及时提问；第三步，由护理部人员或护士长对查房特点及存在不足进行讲评；第四步，参加护士长对照护理查房评分表逐项打分；第五步，针对查房中提出的建议，科室修订计划，并组织实施。2.2.4对实习护生的教学指导性查房：每月组织一次，由带教老师或护士长主持，按护理教学大纲计划，选择有专科特点的病例，结合临床实际情况，从病人入院时的护理体检，到制订护理计划及措施等方面进行讲解，指导护生掌握如何收集病人资料、分析病人心理状态，如何落实护理计划和措施，如何进行评估。培养护生独立工作和解决护理问题的能力。在讲解理论的同时可配合示教、练习等，使护生能系统掌握实际操作要领，如交流技巧、护理查体、入院介绍、术前指导、出院指导、功能锻炼等，逐步掌握护理程序运用技能。3护理查房的要求3.1制订分级护理查房制度及护理查房标准，护理部及科室要制订查房计划，保证护理查房按时、保质进行。3.2以护理程序为框架，从评估、诊断、计划、实施、评价五个阶段正确评价每个病人。查房要体现以病人为中心的整体护理，把查房的重点放在病房内病人得到了什么样的护理，护士为病人解决了什么问题，病人向健康目标进步了多少。3.3查房组织应严密、系统，查房前充分准备，查房中严格要求，查房后及时整理修改，并做好病房环境、病床单位的整理及病人的护理。查房时临床护士要根据病人情况提出要解决的问题，查房后应将护士长意见和决定写在记录单上。4实施效果1997年7月—1998年8月由护士组长组织的常规评价性查房616次，护士长组织的临床业务性查房532次、常规评价性查房96次、教学指导性查房32次，护理部组织的临床业务性查房和常规评价性查房82次、教学指导性查房12次。通过组织护士长及护理人员座谈及进行问卷调查，一致认为开展以护理程序为框架的护理查房有以下实效：4.1完善了系统化整体护理的监督评价系统。除自我评价外，在护理程序的始终贯穿着护士组长、护士长、护理部的三级客观评价。4.2逐步完善了查房的相应制度及质量标准，形成了护理的三级查房，使住院病人的护理及时得到了上级领导的监督指导，保证了护理质量。4.3促使护理人员主动地深入病房搜集资料，及时修订计划，认真进行健康宣教，提高了护士学习的热情，增强了责任心，密切了护患关系。5讨论5.1护理人员素质低桎梏着护理程序的应用。护理程序是一个系统，评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤相互关联，从搜集资料到正确评估；从确定诊断到制订计划；从计划的确切实施到最终评价都需要一定的知识和技巧，不可能通过一、二次讲课就可掌握。掌握护理程序是实施查房的关键，因此要采取多种形式组织学习，如讲课、示范、考试等方式，使护理人员，尤其是护理管理者不断扩充新知识，掌握新技术。5.2护理查房中存在着“只见疾病不见人”的做法。如教学指导性查房中的是讨论疾病的护理。因此在查房中要强调以病人为中心，通过查房为病人制订最优的护理计划，并付诸实施。5.3护理查房与业务学习内容相混淆。如某种疾病的病因病理为定论性的，护理查房时可应用病因病理作指导进行讨论，而不应把病因病理作为讨论的问题。护理查房主要是为病人解决问题，业务学习主要是提高护士认识，其落脚点均是要提高护理质量，二者既有区别又有联系，对护理查房中遇到不懂或深奥的问题可通过组织业务学习进一步掌握、研究和探讨。