护理病历专科情况是什么意思

1. 怎样写一份完整的护理病历

1、书写整体护理病历的意义 2、整体护理病历的内容 整体护理病历包括三部分内容； (1)入院病人评估表(即护理病历首页) 这些资料主要包括： 病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。 入院诊断、收集资料时间 护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。 生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。 病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。 以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。 (2)护理记录单(PIO) 书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点： 书写格式首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。 记录完另起一行右首签全名。 护理病程记录 要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。 记录过程中要体现病人心身方面的变化 并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。有关病人的护理内容要记录。 护理记录单要前后呼应 即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终，才显得完善。 护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。 (3)出院指导 同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。 出院指导于病人出院前一天写好，一式二分(病人带走一份)，针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。 3、书写护理病历相关注意事项 （1）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。 （2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。 （3）书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。 (3)出院指导 同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。 出院指导于病人出院前一天写好，一式二分(病人带走一份)，针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。尽量具体化，不要只写原则性的文宇。要因人而异。不能千篇一律或模式化。 3、书写护理病历相关注意事项 （1）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。 （2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。 （3）书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。

2. 护理缺陷的医疗护理缺陷界定标准

1,病历书写缺陷
重度缺陷
(1)主诉,现病史,体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗,
抢救;
(2)病危患者24小时,病重患者2天无上级医师查房,无病程
记录;
(3)死亡病历无死亡抢救,死亡讨论等记录;
(4)缺病历首页,住院病历,出院记录,病程记录之一项;
(5)手术病人无术前谈话签字记录,麻醉记录,手术记录,术
前术中护理记录,术后病程记录,术后医嘱之一项.
(6)残废手术,首次开展的重大手术,无病人家属签字同意的
手术未报告医院领导批准者.
中度缺陷
(1)既往史,个人史,家族史,过敏史，月经生育史缺一项;
(2)住院三天内或手术前无上级医师查房意见;
(3)住院30天以上无阶段小结;
(4)新入院病人及手术后三天无连续病程记录;
(5)首次病程记录无诊断依据和诊疗计划;
(6)专科病人病历无专科情况记录;
(7)转科病人无转科及接收记录;
(8)会诊单和各种检查单有缺失;
(9)缺交接班记录,上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项;
(10)病危病人未及时下病危或过早停病危医嘱者.
轻度缺陷
(1)首页,楣栏及相关表格填写不全;
(2)整份病历无上级医师签名;
(3)连续三天以上(慢性病一周)无病程记录;
(4)医学术语不当或有明显文字错误;
(5)病历排列顺序或检查单粘贴不规范.
2,诊断缺陷
重度缺陷
(1)主要疾病诊断错误或遗漏,导致延误治疗;
(2)疑难,急,重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治
疗者;
(3)因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者;
(4)因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断;
(5)未及时实施关键性检查措施而延误诊断.
中度缺陷
(1)因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机;
(2)非疑难病症超过一周诊断不明,并未按诊断规范上报;
(3)主要诊断确立,遗漏并发症诊断而影响治疗者;
(4)因实施诊断措施失败造成顾客痛苦;
(5)主要疾病诊断依据不足,导致诊断不确切.
轻度缺陷
(1)疑难病例未及时会诊,但未影响治疗者;
(2)次要诊断或合并症遗漏,未影响治疗者;
(3)过度使用不必要的辅助检查者;
3,治疗缺陷
重度缺陷:
(1)治疗原则和关键性治疗措施错误;
(2)处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者;
(3)重症病人诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛
苦
(4)住院过程中患者病情恶化,医生未及时发现,以至错过抢
救时机造成不良后果.
中度缺陷
(1)用药不当或处置失误而影响疗效,但未造成损害;
(2)非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施;
(3)因常规药品或设备准备不足而延长疗程.
轻度缺陷
(1)用药不合理而增加副作用;
(2)辅助治疗不当,未影响疗效;
(3)滥用不必要的药物或治疗手段;
(4)治疗措施正确,但未按规范程序审批.
4,抢救缺陷
重度缺陷
(1)抢救不及时导致延误抢救时机;
(2)错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误;
(3)需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果;
(4)抢救药物,设备,能源出现障碍影响抢救效果;
(5)抢救过程中操作不当造成重要脏器损害;
中度缺陷
(1)抢救不及时或措施不力;
(2)设备运转不佳影响抢救;
(3)抢救中相关科室配合不力;
(4)抢救操作不当造成组织损伤.
轻度缺陷
(1)抢救病例无上级医师指导;
(2)抢救记录及医嘱不规范,不完善;
(3)抢救药物设备准备不当,但未直接影响抢救效果.
5,手术缺陷
重度缺陷
(1)手术方式,部位,时间选择错误导致手术失败者;
(2)手术操作不当损伤重要脏器,影响患者生理功能;
(3)违反操作规程直接或间接造成大出血休克;
(4)手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的;
(5)术后体内遗留非治疗性异物;
(6)术中遇到复杂情况,未及时报告上级医生或会诊讨论而未
得到妥善处理;
(7)术中出现术前未预料到的情况,需改变手术方式而未与病人及其家属办理告知签字手续,术后发生争议.
（8）术中使用的工具未达到无菌原则。
中度缺陷
(1)手术粗暴造成过度组织损伤,但无后遗症;
(2)操作不当导致过量失血,但未引起出血性休克;
(3)操作不当导致感染,血肿,瘘管,窦道形成而影响愈合;
(4)违反手术分级管理的越级手术;
(5)无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日.
轻度缺陷
(1)切口遗留异物而影响愈合者;
(2)化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合;
(3)器械使用不当造成患者损伤;
(4)术后因伤口处理不妥影响切口如期愈合.
6,院内感染控制缺陷
重度缺陷
(1)住院期间(非潜伏期)发生法定院内传染病感染及食物中
毒; (2);
(3)因消毒不当造成同一菌种群体短期内发生三例以上感染.
(4)因输血,输液导致艾滋病,乙肝,丙肝等严重传染病感染.
中度缺陷
(1)法定传染病患者未进行隔离消毒,但尚未交叉感染;
(2)无菌伤口发生感染导致延期愈合的病例数超过0.5%;
(3)用药不当引起二重感染;
(4)因输血,输液导致的血源性感染.
轻度缺陷
(1)器械,敷料,空气消毒不达标,但尚未引起感染;
(2)住院期间发生感染.
(3)检验科,手术室等污物,污水排放不符合规范.
7,护理缺陷
重度缺陷:
(1)护理监控失误,查对不严造成错误诊治导致不良后果者;
(2)擅离职守而延误诊断治疗护理,造成严重后果;
(3)违反无菌技术操作,造成病人严重感染者;
(4)输液(静注)外漏造成组织坏死达3x3cm以上;
(5)护理不当发生坠床,窒息,昏倒而造成不良后果;
(6)因交接班不认真而延误诊治,护理工作,造成不良后果;
（7）护理的过程中与病人的交流不多，无心理上的辅导和术后的健康指导
中度缺陷:
(1)护理不当造成褥疮,烫伤,冻伤,体腔引流不畅，低温烫伤;
(2)未按时做好术前准备而延误手术,检查,治疗时间;
(3)各种记录有遗漏或不准确,影响诊断治疗者;
(4)遗失检查标本影响诊断治疗者.
轻度缺陷:
(1)违章操作而增加顾客痛苦;
(2)各种记录不准确,但未影响诊断治疗者;
(3)标本留置或术前准备不及时,尚未影响诊治者;
(4)无菌技术操作不熟练,造成病人轻度感染;
(5)病危病人无护理计划者.
（6）取检标本时没有集中，影响病人的休息，增加病人的心理负担。
8,麻醉缺陷
重度缺陷
(1)麻醉科医生临床抢救顾客时,遗忘重要器械,药品影响抢
救者.
(2)麻醉科医生因术中玩忽职守致顾客出现呼吸循环骤停,经
抢救顺利恢复者.
(3)因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸.
(4)麻醉科医生因不负责任造成无氧供给或二氧化碳潴留者.
(5)麻醉科值班人员无故停止,拖延或推诿手术,或擅离职守
影响手术按时进行.
中度缺陷
(1)低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高,出现呼吸
抑制,经处理未发生不良后果者.
(2)硬膜外麻醉未按常规操作进行,致穿破硬脊膜或麻醉导管
遗忘体内带回病房.
(3)因麻醉插管未按常规进行,致病人牙齿松动,脱落,咽喉
部严重损伤;
轻度缺陷
(1)麻醉不全,严重影响手术进行.
(2)急诊手术通知单送达后,无特殊原因30分钟内麻醉医师未
做好麻醉准备.
9,手术室缺陷
重度缺陷
(1)手术室因交接班不严而误用未消毒物品.
(2)手术室接送顾客或手术前,后坠车,坠床.
中度缺陷
(1)体腔关闭前未认真查对清点敷料,器械,导致延长手术时
间30分钟以上者.
(2)手术室主要手术器械,药品准备不全,影响手术进行者.
轻度缺陷
(1)手术病人因体位固定或摆放不当及保护不全,使皮肤压伤
或出现水泡者.
(2)因责任心不强,用热水袋或电极造成轻度灼伤者.
10,输血科(血库)缺陷
重度缺陷
(1)血交叉试验错误已发出报告者;
(2)错发血并已输入顾客,但及时发现处理.
中度缺陷
(1)发错血而未输入顾客体中;
(2)收到危重,抢救病人的输血申请单后;30分钟内无故未供
血而影响抢救者;
(3)因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费
达200毫升以上者.
轻度缺陷
(1)损失血标本需重新抽血者;
(2)因损坏包装造成血液浪费少于100毫升者;
(3)血瓶(袋)上标签填写错误(姓名,血型)或贴错标签,已发
出但未使用者。

3. 护理病历书写范文

运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

一、首页

首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。在记录中应注意：

1．反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。

2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。

二、计划护理单

是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。

1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。

3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。

三、病程记录

护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。

病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。

四、护理小结

护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导

出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。

出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。

表23－2护理病历首页

姓名 冠× 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 179872
民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间94.9.13
11

入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 94.9.13.3pm 通知军医时间
√
入院方式：卧位、坐位、步行
√
入院处理：洗澡、更衣、未处理。

入院介绍： 对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等
入院原因： 间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。
护理检查： √
神志：清楚、嗜睡、恍惚

√
呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽：有痰、无痰。
√
表情：正常、淡漠、痛苦面容。对光反应：存在、迟钝、消失。
√
全身营养 良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动：自如障碍瘫。
√
皮 肤 正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。
√
五官功能 耳听力正常、下降。鼻通气好、差。过敏史（有无）。
√ √
口腔粘膜 正常、溃疡、白斑。牙龈：正常、红肿、出血。
引流物及伤口情况 无
√
心理状态 开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。其它：

4. 住院病历中的“专科情况”具体指的是什么啊要写些什么位于在辅助检查之前。

专科情况就是各个科注重的检查啊，比如说神经科要检查神经情况，顾客要检查骨骼发育畸形的情况等等
呼吸内科没有专科的写的吧，就是写一下胸部的视触叩听就可以了

5. 病历书写基本规范的基本规范

第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 病历书写
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章 病历打印
第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第五章 其他
第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。
第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。
第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。
第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

6. 护士的护理病历包括了那些内容

自整体护理实施以来，人们就开始摸索书写整体护理病历的经验，但至今仍没有一个统一的模式和规范，书写水平也不高；分析起来主要有以下几种因素：

1、整体护理作为一种新型的护理工作模式，大家对它认识不足，对其精神实质领会不透。
2、护理人员对书写整体护理病历的意义认识不足。
3、全国尚没有统一的模式及书写规范。
4、护士严重缺编。
5、护理人员的业务素质有待进一步提高。

由于以上几种因素的影响，致使整体护理病历的书写水平不高。

1、书写整体护理病历的意义：就目前住院病人病历分析，有医疗资料和护理资料，但这所谓的护理资料只是体温单，医嘱吩咐单，凭这两种记录能反映出护理工作的内含吗？显而易见，不能，住院病人应有两份病历，即医疗病历和护理病历，才能反映出病人在生院期间的全部医疗护理情况。但长期以来，由于受生物医学模式及功能制护理的影响。致使护理工作缺乏完整的、系统的护理记录，即使责任制护理的护理病历，也只是为了应付检查，而没有纳入住院病历，同时其内容也不如整体护理病历更充
实和完善。
整体护理的实施、推广和深入为书写整体护理病历创造了有利条件，给广大护理工作者业务水平的提高开辟了新的途径，是发展护理学科的有力措施，使护理工作越来越成为一门独立的学科。
整体护理病历是医疗护理文件的重要组成部分，应纳入住院病历档案管理，同时具有法律效应。它是责任护士及其他全体护理人员对病人身心整体护理的全部记录和总结，是临床教学、科研工作不可缺少的重要资料，同时也是衡量医院护理质量的重要标志。

2、整体护理病历的内容
整体护理病历包括三部分内容；
2．1入院病人评估表（即护理病历首页）：病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括：
2．1．l病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
2．1．2入院诊断、收集资料时间
2、1．3护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
2．1．4生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
2．1．5病 史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。
2．2护理记录单（PIO）：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。 P—Problem（问题）、I—intervention＜措施＞、O—outcome＜结果＞。此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：
2．2．1书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。
2．2．2护理病程记录中。要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。比如小夜班护士记录：6pm体温高38℃，未做特殊处理， 7Pm体温达3 8． 5℃，遵医嘱肌肉注射地塞米松5毫克……．反复记录数次病程。我们体会，交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
2．2.3记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。有关病人的护理内容要记录。
2．2．4护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终，才显得完善。
2．2．5护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出人，以免引起法律纠纷。
护理记录单（PIO）是整体护理病历的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，应认真记录。

3、出院指导：同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。
出院指导于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。尽量具体化，不要只写原则性的文宇。要因人而异。不能千篇一律或模式化。
4、书写护理病历相关注意事项：
4．1初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
4．2危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。
4．3书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。
总之，此种形式的整体护理病历，简单明潦，护士易于掌握。而且明显地提高了护理质量，便于护理质量检查与评估，更好地体现了以病人为中心的整体护理服务，提高了护士的语言表达能力和书写水平，为护理人员总结经验、撰写论文、科研设计提供了很好的材料。

7. 专科护理专业是做什么的

学护理专业主要干什么

一、从事护理工作，即护士

1、执行基础、专科护理常规、护理技术操作规程及相关规章制度。有娴熟的护理操作技术，做到稳、准、轻、快、敏捷。操作时不能强迫、恐吓，帮助病人消除恐惧感，保持愉快的情绪，要用言语关心病人，使病人积极配合治疗，以便收到良好的治疗效果。

2、协助医生做好对病人及其家属的咨询、辅导、接诊和治疗工作。对病人要有高度的同情心，体贴爱护、主动热情，表情亲切，说话温和，工作耐心细致，有问必答，绝不与病人争吵。

3、执行口服、注射、其它途径给药治疗及采集检验标本；注意巡视、观察病情及输液情况，发现异常及时报告医生；协助新入、手术、急、危重病人的处理；负责备血、取血，护送危重病人外出检查。

4、经常性地深入病房和病人交流，以获得有关病人病情的信息，了解病人的疑虑，及时解决病人存在的问题，向家属和病人解释病症的原因、治疗原则、注意事项并进行饮食生活指导、健康教育指导。

5、加强基础和业务知识的学习，重点学习本科室的相关知识，比如，本科常见病的发病原因、病理、生理机制，治疗、预防护理，多看本科室每个病人的病历、治疗经过、疗效及各项化验指标，对本科室每个病人的病情用药治疗了如指掌，在进行治疗护理查对时，做到心中有数。一旦出错，能早期发现，准确判断。

6、负责医疗文件和物品管理，做好物品清点交接。工作结束后，做好清洁卫生及次日工作的预先准备，保持工作环境的整洁、美观。及时汇报、反映患者对医院服务的意见及要求，并做好记录。

二、从事护理科研

三、从事护理教育及管理

主干课程

人体解剖学、生理学、医学伦理学、心理学、病因学、药物治疗学、诊断学基础、护理学基础、急重症护理、内外科护理学、妇儿科护理学、精神护理学等。

8. 什么样的病情记录是规范的什么样的又是不规范的呢

规范要求如下，不符合要求的，都是不规范的。

（一）病历书写的基本规则和要求
病历是医务人员在医疗护理工作过程中的全面记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗文书的行为。病历书写内容包括医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料。一份完整的病历记录是对患者进行诊断、治疗和护理的科学依据。病历既能客观反映医院管理水平和医疗质量，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料；同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量的主要依据。病历是具有法律效力的医疗文件，是解决医疗纠纷、医疗事故、伤害案件定性的重要举证材料，也是医疗保险的理赔证据。因此，为提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，客观、真实、准确、及时、完整、严肃认真地书写病历。
病历书写应遵循以下基本规则和要求：
1．病历书写时应当使用蓝黑墨水或碳素墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外），门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。
2．病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。
3．病历中各项记录必须按规定格式认真书写，要求内容客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；表述准确，语句简练、通顺；标点正确；字迹清楚，字不出格、跨行；不得删画和贴补。书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
4．实习医务人员、试用期医务人员、进修医生书写的病历，应当经过在本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名；审查、修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用蓝黑墨水或碳素墨水，并在签名右下角注明修改时间；修改病历应在72小时内完成。
5．门诊病历即时书写，急诊病历可在接诊的同时或处置完成后及时书写。入院志应于患者入院后24小时内完成。首次病程记录在8小时内完成。
6． 因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程，以及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。
7． 病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如2004.11.27），急诊、抢救等记录应注明至“时、分”，，记录时间一律按24小时时制记录如中午12 时记为12：00，午夜12 时记为24：00，中午12点30分记为：13：30，夜间12 点30分记为0：30。
8．病历记录应按规定的内容书写，各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清晰易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，以斜线（/）相隔，并在签名的右下角注明修改时间。
9．病历书写应规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。
10．疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写原则上应符合,ICD-10 和ICD-9-CM-3的规范要求。编码必须符合规范要求。
11．各种表格栏内必须认真填写，无内容者画“ /”。每张记录用纸均须完整填写楣栏（患者姓名、科别、病区、床号、住院号等）及页码。
12．凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。
13．各种检查报告单应分门别类按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。 14．对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署知情同意书（以本人签字或手印为证）。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。代签字者应注明与患者的关系。
15．因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书，并及时记录。代签字者应注明与患者的关系。

（二） 门（急）诊病历书写格式与内容 1、门（急）诊病历格式与内容
门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、检验报告、医学影像等辅助检查资料等，是反映门（急）诊患者病情及医务人员诊疗活动的重要资料。
（1）门（急）诊病历书写的基本原则和要求
1．门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目，应认真逐项填写完整。
2．儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系。必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。
3．急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名、职称和职务，记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。对急诊收入观察室的患者，应书写观察病历。
4．诊断不明的急危重患者应及时安排会诊，一般患者$ 次诊断不明应提出会诊。 5．门（急）诊病历可用蓝黑墨水笔或圆珠笔书写，字迹应清晰易认。
6．非执业医师书写的门（急）诊病历必须经过具有执业资格的上级医师修改、认可并签名。
（2）门（急）诊初诊病历
1．就诊时间和科别：每次患者就诊时应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。急、危、重症患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时间按24小时制计录。
2．主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间。
3．病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、鉴别诊断内容、他院诊治情况及疗效），简述与本病有关的过去史、个人史及家族史等。
4．体检：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
5．实验室及其他辅助检查或会诊记录。
6．诊断：不能使用“可疑”、“可能”、“待查”、“待排”等字样。如暂不能明确，可在病名后加“？”。
7．处理意见，应包括以下内容：
（1）治疗方法，应分行记录。药品应记录药名、剂量、用法；需做过敏试验者应注明。 （2）进一步检查措施或注意事项。 8．诊治医师应签全名于右下方，需上级医师审核签名者应在署名医师左侧画斜线相隔。 （3）门（急）诊复诊病历
1．病史：主要记录上次诊治后的病情变化和治疗反应。与前次症状、体征相同者可用“病史同前”来表述。
2．体检：着重记录原来阳性体征的变化和新出现的阳性体征。
3．需补充的实验室及其他辅助检查项目。
4．诊断、处理措施要求与初诊要求相同。 （4）门（急）诊留院观察患者病历
对一时还不能离开医院但又因为各种原因不能住院的患者可暂时留在医院观察室观察，并在门（急）诊病历上写清楚应处理和观察的内容，必要时还应口头交班。在观察期间，如果患者病情出现变化或医师进行了新的诊疗操作，值班医师均应详细记录于门（急）诊病历上。当患者结束观察离开医院时应在门（急）诊病历上写清楚院外治疗方法和建议。
门诊输液患者如出现输液反应、药物过敏或病情变化，经治医师或值班医师应及时做出处理并详细记录于门诊病历上。
（三）住院病历格式与内容
住院病历内容包括住院病案首页、入院病历、入院记录、体温单、医嘱单、病程记录（含抢救记录）、化验单、医学影像等辅助检查资料，以及特殊检查（治疗）同意书、病例讨论记录、会诊记录、麻醉记录、手术和麻醉同意书、手术及手术护理记录、护理记录、出院记录（或死亡记录）等。
住院病历书写形式分为完整病历、入院记录、再次或多次入院记录、24小时入出院记录、24 小时内入院死亡记录。除完整病历可由实习医师或试用期住院医师书写，具有执业资格的值班医师修改签名外，其他形式的住院病历均由具有执业资格的值班医师（或床位医师）书写。入院病历、入院记录（包括再次或多次入院记录）应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
1、完整病历
完整病历是病人入院后最原始同时也是最详细的记录，可由实习医师或试用期住院医师书写并经上级医师修改、签名，其格式和内容如下：
（一）一般项目
一般项目包括病人的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、民族、工作单位及住址、入院日期、病史可靠程度，儿科要增写家长姓名。
以上各项均需准确记录。姓名中的字不能用同音字代替；年龄按实际年龄写明，不得用“成”或“儿”代替； 1周岁以内月计， 1月以内以日计。
（二）主诉
主诉是指病人感到最痛苦、最明显的一个或几个主要症状（或体征及其持续的时间、性质，或程度、部位等），简单来说就是“临床表现"时间”，也是病人这次入院就诊的主要原因。记录主诉的要求：
1、主诉具有画龙点睛的效果，病人通过准确的主诉描述，常可使医师初步了解病人患的是哪一系统或哪一性质的疾病，从而确定对某种疾病的诊断思路。因此，书写主诉必须规范准、简明扼要，具有高度的概括性和显著的意向性，选择最能反映疾病本质、具有代表性的临床表现作为主诉，切忌随便使用一些无实际意义的、不能说明问题的症状或体征。
2、主诉是整个疾病的纲领，必须与现病史、体检、初步诊断紧密呼应，根据主诉能产生第一诊断。
3、主诉是由最精辟的文字构成，应用一两句话概括出来，一般不超过20个字为宜；如果主诉多于一项时，应按发生时间的先后顺序分别列出。
4、一般不宜用诊断名称或检验结果作为主诉内容，但确无症状者例外；或病人现在所患疾病确实与过去已确诊的疾病密切相关。
5、主诉时间一律用阿拉伯数字书写，如“剧烈腹痛4小时”、“反复低热、咳嗽4个月，咯血3天”、“活动后心慌1年，下肢水肿2个月”等。

9. 病历内容包括哪些

10. 2010护理病历书写规范

《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》(卫医政 发〔2010〕11 号)(以下简称两个《通知》)，决定在医疗机构推行 表格式护理文书。现就有关要求通知如下:
一、表格式护理文书类别 根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括: 体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。护 理文书均可以采用表格式。
二、护理文书内容及要求 护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资 料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、 真实、准确、及时、规范。
(一)体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情 况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住 院病历号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体 温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
(二)长期医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床 号、住院病历号(或病案号)、开始日期和时间、长期医嘱内容、 停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写 开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行 长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入 病历。
(三)临时医嘱单。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床 号、住院病历号(或病案号)、日期和时间、临时医嘱内容、医师 签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时 间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
(四)手术清点记录。手术清点记录内容包括患者科别、姓名、 性别、年龄、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、输 血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士 和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由 手术器械护士和巡回护士签名。
(五)病重(病危)患者护理记录。病重(病危)患者的护理 记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的 患者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓 名、年龄、性别、床号、住院病历号(或病案号)、入院日期、诊 断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采 取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应 专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。