西北大學田穎教授

『壹』 V1V2V3R波倒置T段抬高是什麼原因

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圖 1. 心電圖檢查結果，V1、V2 導聯 ST 段抬高

首先，我們來判斷上圖中（圖 1）中 V1-2 導聯 ST 段抬高的原因為：

A. 前間壁 ST 段抬高型心肌梗死

B. Brugada 綜合征

C. 高血鉀引起的獲得性 Brugada 心電圖表現

D. 心包炎

心電圖解析

單看 V1、V2 導聯，該心電圖為典型 Brugada 綜合征心電圖。但是，V4-V6 導聯 T 波基底窄，頂端尖，提示可能存在高鉀血症（T 波不一定高），查血清鉀為 6.6 mEq/L，證實存在高鉀血症。因此，正確答案是 C。

Brugada 綜合征與鈉離子通道先天缺陷有關，在心電圖上表現為 ST 段抬高，抬高導聯一般局限於 V1、V2 導聯。Brugada 綜合征患者易在睡眠中發生猝死。很多疾病狀態或用葯，例如高血鉀、高熱或服用鈉離子通道拮抗劑等均可瞬時干擾鈉離子通道，導致獲得性 Brugada 心電圖表現。該患者血鉀糾正後，抬高的 ST 段降至正常。

在急性前間壁 ST 段抬高型心梗中，R 或 R' 波下降段與升高的 ST 段起始段之間有明確的轉變，而在 Brugada 心電圖中，ST 段抬高起始於 R 或 R' 波頂部，並持續下斜，並出現 T 波倒置。急性心包炎 ST 段呈彌漫性抬高，不局限於 V1、V2 導聯。

接下來，我們來介紹除急性心梗之外引起 ST 段抬高的情況及各自心電圖特徵。

常見 ST 段抬高原因和心電圖特徵

1. 正常 ST 段抬高

大約 90% 健康年輕男性存在心前區 ST 段抬高，最常見於 V2 導聯，抬高范圍 1-3 mm，ST 段呈凹形（圖 2），S 波越深，ST 段抬高越明顯。

2. 早期復極化

心電圖 V4 導聯最為明顯，J 點抬高，ST 段呈凹形，T 波直立且相對較高（圖 2）。當早期復極化出現在肢體導聯時，II 導聯 ST 段抬高較 III 導聯更為明顯，aVR 而非 aVL 導聯出現 ST 段壓低。

3. 心電圖正常變異

心電圖表現為 V3-V5 導聯 ST 段抬高，T 波倒置（圖 2）。大多數正常變異 QT 間期較短，而急性心梗或心包炎 QT 間期不短，與早期復極化不同在於正常變異 T 波倒置，且 ST 段呈拱形。

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圖 2. 第一行至第三行分別表示正常 ST 段抬高、早期復極化和正常變異。

4. 左心室肥厚

心電圖可表現為 ST 段凹形抬高（圖 3），另外，還可見左心室肥厚心電圖表現。

5. 左束支傳導阻滯

心電圖表現為 ST 段凹形抬高，ST 段方向與 QRS 主波相反，QRS 時限大於 0.12 s（圖 3）。

6. 急性心包炎和急性心肌炎

急性心包炎心電圖 ST 段彌漫性抬高（較少見於急性心肌梗死），aVR' 導聯 ST 段壓低，ST 段抬高很少超過 5 mm，另外，可見 PR 段壓低（也可見於早期復極化和心房梗死，圖 3）。急性心肌炎也可導致彌漫性 ST 段抬高，詳細病史和冠脈造影有助於與急性心肌梗死鑒別。

7. 高鉀血症

高鉀血症可導致 ST 段抬高，其它心電圖特徵包括寬大 QRS 波，T 波高尖，P 波低平或消失，ST 段往往呈下斜狀（圖 3）。

8. Brugada 綜合征和致心律失常性右室心肌病

心電圖 V1、V2 導聯 ST 段抬高，呈 rSR' 波，典型表現為 ST 段呈下斜狀（圖 3）。某些致心律失常性右室心肌病心電圖表現與 Brugada 綜合征相似，兩者之間往往難以鑒別。