北京大學王傳林教授簡介

㈠ 破傷風起什麼作用

破傷風是由破傷風桿菌侵入人體傷口的一種特異性感染。破傷風桿菌在厭氧環境中生長繁殖，產生外毒素。破傷風一般潛伏期是6～12日，個別病人可在傷後1～2天就發病，發作後病死率高達20％以上。如果採取了主動免疫和被動免疫措施，只要使機體血清的破傷風抗體含量達到0.01～0.1IU/ml，即可獲得免疫保護作用。

預防破傷風有自動免疫和被動免疫兩種方法

自動免疫法是以破傷風桿菌經多代特殊培養所產生的類毒素（TT）為抗原，注射進入人體後，可產生相當高的抗體。TT無毒性，作用可靠，且不發生血清性過敏反應。具體方法是：前後共注射3次，每次0.5ml。第1次皮下注射吸附精製破傷風類毒素後，間隔4～8周，再進行第2次皮下注射，即可獲得基礎免疫力。如在半年至1年後進行第3次注射，就可獲得較穩定的免疫力。這種免疫力可保持10年以上，隨後（如5年）再追加註射1次（0.5ml），便能保持穩定的免疫力。目前用於主動免疫的破傷風疫苗是由破傷風類毒素配製的，包括白喉、百日咳、破傷風三合一疫苗（DPT），白喉、破傷風混合疫苗（DT），破傷風、減量白喉混合疫苗（Td），單一破傷風類毒素（TT）。

被動免疫法有破傷風抗毒素（TAT）和人破傷風免疫球蛋白（TIG）兩種。

當前絕大多數醫院門、急診對開放性創傷的處理，注射TAT已成為一項常規。但是，馬血清蛋白對人體有很強的過敏原性，臨床報告皮試陽性率高達54.2％。無論是TAT皮試陰性直接注射或皮試陽性脫敏注射均有過敏反應，甚至因過敏性休克導致死亡的例子也屢見不鮮。有學者認為，注射TAT的危險發生率甚至比感染破傷風的危險性還要高很多。

在國外使用TIG預防破傷風已有近40年的歷史，國內近年來也開始應用，至今尚未發現嚴重過敏現象。雖然目前TIG制備復雜、成本較高，但是TIG具有使用安全、中和毒素作用強、一般無過敏反應等優點，這是目前國際上普遍採用TIG代替TAT的原因。

㈡ 做飯被燙傷導致病情危重預防破傷風，這是最佳方式

最近，北京大學人民醫院急診科出現一個特殊病例，一位患者不明原因張口困難，已嚴重至無法進食，曾轉診多家醫院就診卻始終未明確病因。最終，轉診至北京大學人民醫院急診科被確診為破傷風。

破傷風是一種嚴重的潛在致命性疾病。在我國，破傷風仍屬高發疾病，常見病因包括皮膚外傷史或破損史、皮膚軟組織感染史和消化道破損病史。破傷風重症患者可發生喉痙攣、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，在無醫療干預的情況下，病死率接近100%，即使經過積極的綜合治療，全球范圍病死率仍為30%—50%。在我國破傷風救治經驗豐富的醫院，即使病人及時就診，病死率也在10%左右。

任何傷口都有可能感染破傷風

據患者王女士介紹，發病前她在家烙餅時右手無名指不慎碰到餅鐺被燙傷，局部出現了水泡，她當時認為做飯被燙傷是常有的事，就沒有到醫院就診，而是在家自行處理了傷口。此後幾天里，王女士繼續每天做家務，傷口每天都會沾到水。一周後，當王女士出現張口困難、無法進食的症狀，便開始四處求醫。最終轉診至北京大學人民醫院急診科，通過王傳林主任的診斷和治療，7天後得到治癒。

據王傳林主任介紹，在日常工作、生活中，多種誘因會引發破傷風，而公眾往往容易忽視，導致嚴重後果。目前，我國外傷後破傷風仍高發，誤診率、漏診率高。身為一名急診外科醫生，王傳林主任接診過許多破傷風病例，例如，開放性骨折、含鐵銹的傷口、傷口小而深的刺傷、盲管外傷、火器傷，牙齦出血、內衣掛鉤劃傷等引起的破傷風，在臨床上時有發生。雖然破傷風在發達國家，甚至很多發展中國家都幾乎絕跡，但在免疫規劃項目執行不規范或笑橡開展較晚的國家和地區，仍然是嚴重的公共衛生問題。

動物致傷是破傷風發病高風險因素之一

2019年，國家衛生 健康 委員會發布了《非新生兒破傷風診療規范（2019年版）》，強調要進一步加強動物致傷處置中的規范化程度，使全國不同地區以及城鄉之間共同提升至應有的同質化水平。

《非新生兒破傷風診療規范（2019年版）》主要執筆人之一北京大學第一醫院急診科副主任劉斯，在「2020中國動物致傷診治高峰論壇」上發表演講，就動皮虧物傷害後破傷風預防進行講解，並指出動物致傷是破傷風發病高風險因素之一。目前我國不同地區的醫療水平發展尚不平衡，部分醫療機構對動物傷害救治經驗尚不足，需要有面向臨床一線基層醫生的規范化培訓，以達到動物傷害救治的同質化、規范化、科學化和精細化。 如何才能有效的預防破傷風呢？

主動免疫，是抵抗毒素的最佳方式

王傳林主任介紹，人體受傷後可以通過兩種方式中和破傷風毒素來預防發病：被動免疫制劑（破傷風針）和主動免疫（疫苗）。被動免疫制劑是外源的抗體，雖然可以臨時抵擋毒素一段時間，但是外源性抗體有較高的過敏風險。而且，被動免疫制劑在人體內提供保護作用的時間比較短，最多28天後即被人體代謝而失去保護作用。 疫苗是主動免疫制劑，它可以使人體自身持續產生抗體而起到長久的保護作用。

1978年我國開始實施計劃免疫，百白破疫苗被納入其中。1988年我國要求省、縣、鄉三級免疫覆蓋率達到85%以上。到目前為止，我國99%以上的新生兒都注射過百白破疫苗。

我碰握旁國破傷風防治的核心理念是：破傷風預防應變被動為主動、變盲目為精準；破傷風診治診療應早發現、強干預、補缺口。貫徹上述破傷風防治核心理念將為持續降低我國非新生兒破傷風發病率發揮重要的作用。

㈢ 醫者名片 | 急診看病，為何沒有先來後到

被「晾」在急診的老李和小李

晚8點，小李終於等到了下班，想起這兩天感冒，白天上班沒時間，就去家附近的大醫院掛個急診開點葯吧。結果等了2個多小時都沒看上病，他還發現，不斷有比他晚到的病人先看上了。

小李怒氣沖沖闖入診室：「我就看個感冒，等了2個多小時！你們黑幕也太明顯了！他們幾個比我晚來那麼多，憑什麼都排在我前面，講不講先來後到啊？！」

到達急診不久的老李，彎著腰捂著肚子，一臉不高興地挪進診室幫腔道：「就是就是，我也來了快半個小時了，眼看就要到我了，結果這個人剛來就被叫進來看病，我這拉肚子一晚上了，疼得不行，耽誤了你負責么？！」

當晚值班的張醫生一邊給患者做心電圖，一邊跟老李和小李解釋：「很抱歉讓兩位等很久。咱們都知道，不論是工作中還是生活中，辦事情都講究一個輕重緩急，而不一定按照事情的先後順序。現在這個患者啊，來的時候血壓200多，還有劇烈的胸痛，得先看，先排查隨時有生命危險的危重疾病。」

正在這個時候，心電圖列印出來了，張醫生看到典型的心電圖表現，即刻診斷患者是急性心肌梗死，還是那種馬上有生命危險的類型，立馬把病人護送到搶救室，下達一系列指令（醫囑）。「這個患者要搶救，馬上監護，嚼服抗血小板葯物，聯系導管室，按照綠色通道要求抽血檢查，建立靜脈通路給患者交代病情……」他同時「眼觀六路，嘴說八方」，回過頭又說：「各位診室的患者稍等啊，這里有個搶救。您二位也稍安勿躁，一會有時間咱們再細說。」

老李看到這個病人滿頭大汗，面色蒼白，表情痛苦，再一看剛才按部就班工作的醫護人員，那步伐、那言語、那節奏，就像開了掛，立刻覺得自己的肚子似乎也沒那麼疼了，跟小李一起安靜地回到大廳，繼續等候。

允許插隊是為了搶救生命

終於，緊張的搶救告一段落，老李和小李也看完了病，趁著人少，張醫生就與他倆攀談起來，周圍沒有離開的患者和家屬也圍過來聽聽解釋，在急診排隊看病，為什麼不能講究先來後到？下邊就是張醫生與他們的談話。

「剛說過，大家的工作生活中，事情的輕重緩急決定了辦事的先後順序。急診看病也是這樣，最根本的目的就是讓真正危重的病人能立即得到有效救治。就像前面那個病人，是很危險的急性心梗，隨時有猝死的可能，治療起來分秒必爭，不能等的，所以一來急診就要馬上看。別說這個病人與我沒有任何關系，這種病情與我有沒有關系都必須馬上接診處理。」聽了張醫生的話，大家頻頻點頭。

張醫生轉過身對老李說：「您的情況，血壓平穩，病情穩定，雖然本人感覺很難受，但是肚子痛且有拉肚子的病人只要沒有嚴重脫水，一般不會馬上有生命危險，所以需要等待。小李呢，感冒本身不需要看急診，您看您自己也是主動等到下班才來醫院，實際上自己也認可不是急病重病吧？真正急症的病人『插隊』到前面，幾分鍾的提前，就可能挽救一條生命。像小李這樣，就是開點感冒葯，完全可以不來急診，或者另選醫院。總之， 在急診，輕重緩急就表現為病情為王 ，病重的患蘆純者就能先看，病情輕的患者可以等待，病情同級別的才按照先來後到順序就診。」

病得重不重 誰說了算

那怎麼判斷病情？誰敗敬來判斷？標准又是什麼呢？

通常在急診的顯著位置設有分診台，患者在這里可測量血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率（酌情測血糖），每個患者就診前都要在分診台測量這些指標。在專用的分診系統里輸入指標和就診症狀等信息，電腦自動根據一系列客觀標准判斷患者病情分級。

負責判斷病情的人叫分診護士，她們都是經過急診專業培訓的高年資護士，對於危重症患者有著敏銳的觀察力，除了電腦系統中的客觀指標，遇到拿不準的情況或者可能會發生病情惡化的患者，還會請急診醫生來即刻評估。

分診的標準是經過多年實踐總結而來。

1級 患者是最重的，病情瀕危、隨時可能危及生命，需要即刻進入復甦室或搶救室進行搶救，如心跳呼吸驟停、休克、明確的心肌梗死等，陪枯咐甚至都不需要掛號，這些手續隨後再補。

2級 患者病情危重或迅速惡化、存在生命危險，也要短時間內進入搶救室進行救治，如嚴重呼吸困難、昏睡、急性腦卒中等。

3級 患者病情急，存在潛在的生命威脅，先於4級非急症患者優先診治，如急性哮喘、吸入異物、持續嘔吐、胸腹痛、輕中度外傷等。

4級 患者不屬於急症，病情程度一般，如輕微疼痛、不需要縫合的小擦傷、穩定恢復期患者復診、僅開具醫療證明等。輕症患者根據指引順序就診，這也意味著，非急症患者到急診就診的話，等候時間會較長。前面提到的小李就屬於典型的這種情況。

把急診資源留給真正需要的人

上述這些標准可靠么？萬一患者剛來的時候「好好的」，等著等著加重了怎麼辦？

標準是經過多年實踐總結而成，能夠識別大多數危重症患者，而且本著「寧錯勿漏」的原則，重症的分診標准也比較「松」，一旦有所懷疑，能分為1級的患者就不會分診為2級，不會漏掉重症患者，先按照重症處理，排查危險疾病，這也是急診的工作特點——降階梯思維。患者分診後也會動態評估病情，並不是一成不變，如果病情出現變化可再次評估分級，及時處理。

張醫生最後說：「急診應該是危重症患者的最後一條堅固的防線，是他們的救命稻草。但是多種原因導致急診資源被非急診患者佔用，非急診疾病就診於急診的情況相當常見，希望大家把急診資源留給真正有需要的急症患者。」小李聽完，不好意思地撓撓頭，表示以後不會再隨便看急診了。

作者：北京清華長庚醫院急診科副主任 張向陽

文字整理：馬士程

審核專家：國家 健康 科普專家庫專家

北京大學人民醫院急診外科主任/創傷救治中心副主任 王傳林

策劃：譚嘉

㈣ 破傷風 發病率

破傷風並發症: 除可發生骨折、尿瀦留和呼吸停止外尚可發生以下並發症： ①窒息：由於喉頭呼吸肌持續性痙攣和粘痰堵塞氣管所致； ②肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經常翻身等都是導致肺炎肺不張的原因； ③酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強烈收縮、禁食後體內脂肪不全分解，使酸性代謝產物增加造成代謝性酸中毒； ④循環衰竭：由於缺氧、中毒，可發生心動過速，時間過長後可形成心力衰竭，甚至發生休克或心搏驟停。這些並發症往往是造成病人死亡的重要原因，應加強防治。 【發病率】是：如果感覺很不好，如同網路詞條上符合的話，要看時間來說了，如果很嚴重，應當及時得去醫院，發病率是一般是受傷後24小時內注射有效。多數破傷風發病在6-10日，也有少數例外的。

㈤ 破傷風一般是如何造成的

本病由創傷感染引起，尤其是創傷深、創口小，創傷內組織損傷嚴重，有出血、異物，創腔具備無氧條件，導致破傷風梭菌大量繁殖，並在感染組織中產生外毒素引起全身肌肉或部分肌群產生強直性痙攣。
潛伏期長短不一。常於感染後5～8天內發病。發病後5天內死亡。康復犬16天後緩解症狀。病犬主要表現骨骼肌強直性痙攣及反射興奮性增高。痙攣症狀常由頭部開始，頸部肌肉強直，第三眼瞼突出，眼球上翻，鼻翼開張，開口障礙，咀嚼困難，耳僵硬、豎立互相靠攏，尾舉起，四肢關節僵硬不能曲屈行走，形如木馬。對聲響、光照等刺激異常敏感，不久陷入呼吸困難而死亡，大多數病例轉歸不良。
診斷時常根據創傷病史，結合臨床症狀進行診斷。但要注意與急性肌肉風濕症、腦炎、狂犬病等鑒別。
治療主要採取綜合療法。消除病原：擴大創口，徹底沖洗創傷。常用3%雙氧水或1%高錳酸鉀溶液清創，造成有氧環境，抑制破傷風菌發育。局部與全身大量給予青黴素，按6萬單位/千克靜脈注射，每天1次。中和毒素：靜脈注射抗破傷風血清10～20萬單位，分3天注射，同時應用40%烏洛托品5～10毫升，每天1次，連用10天。當犬全身震顫、興奮不安時，應鎮靜解痙。苯巴比妥6毫克/千克肌肉注射，或氯丙嗪1～5毫克/千克肌肉注射，每天2次。肌肉強直和痙攣時，用25%硫酸鎂2～5毫升靜脈注射。此外，應根據病情強心補液，加強護理，經常變換體位，防止褥瘡，確保呼吸暢通。保持安靜，避免聲、光等刺激。
平時對深部開放性創傷，用3%雙氧水充分消毒後再作全身抗感染處理，迅速注射抗破傷風血清，並同時給予破傷風類毒素，在30天時再重復注射1次類毒素。做較大手術時，最好注射預防量的抗破傷風血清。

㈥ 上周手上被油燙傷了，用努菲爾德祛疤膏多久能恢復

燙傷後，血管滲出的液體進入組織引起局部腫脹。嚴重燙傷時，血管滲出的液體過多以及人體兒茶酚胺和皮質醇水平增高，患者容易休克。另外，受損的皮膚及創面使機體失去了防止細菌入侵的屏障，故燙傷處皮膚容易發生感染。
燙傷的症狀主要與燙傷深度、面積，是否合並並發症等有關。送醫院前要進行現場急救，依次進行大量冷水沖洗、脫去受傷部位衣物、冷水中浸泡、干凈衣物覆蓋創面、緊急送往醫院。對有心跳、呼吸停止及窒息、大出血等情況的患者，還需進行相應急救。
王傳林醫典專家團
北京大學人民醫院主任醫師
國家免疫規劃技術狂犬病疫苗工作組副組長、中國醫學救援協會動物傷害救治分會會長
胡驍驊醫典專家團
北京積水潭醫院主任醫師
中華醫學會燒傷外科分會會員，中華預防醫學會組織感染與損傷預防與控制專業委員會常委
燙傷是指熱液、蒸汽等所導致的組織損害
分為一度、淺二度、深二度、三度、四度
可選擇保守治療或手術治療
可留疤，面積較大時有生命危險
疾病定義
燙傷（scald）是指熱液、蒸汽等所導致的組織損害，在臨床上一般與其他熱力造成的傷害統稱為燒傷（burns）。
流行病學
雖然缺乏權威的明確的流行病學數據，但燙傷在日常生活中很常見。
疾病類型
根據損傷深度不同，可分為三度四型。
一度燙傷：傷及表皮顆粒層。
淺二度燙傷：傷及真皮淺層，保留部分生發層。
深二度燙傷：傷及真皮深層，殘留部分網狀層。
三度燙傷：傷及皮膚全層，甚至深部骨骼、肌肉等。
根據嚴重程度分型分為輕度、中度、重度、特重四個級別。
輕度燙傷： 面積在9%以下的二度燙傷。
中度燙傷： 燙傷總面積在10%～29%之間，或三度燙傷面積不足10%。
重度燙傷： 燙傷面積在30%～49%，或三度面積在10～19%之間，或燙傷面積不足30%，但有下列情況之一者：較重的復合傷，已有休克或全身情況較重，中、重度吸入性損傷。
特重燒傷：總面積達到50%以上或三度燙傷面積在20%以上。
參考資料
[1]
趙玉沛，陳孝平. 外科學（第3版）.人民衛生出版社.2015:201-212.
[2]
ISBI Practice Guidelines Committee,Steering Subcommittee,Advisory Subcommittee.ISBI Practice Guidelines for Burn Care.Burns. 2016 Aug;42(5):953-1021.
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以上內容由王傳林主任醫師、胡驍驊主任醫師參與編審
網路健康醫典內容僅供醫學知識科普使用
不能替代專業診療意見，具體決策請遵醫囑
病因
王傳林醫典專家團
北京大學人民醫院主任醫師
國家免疫規劃技術狂犬病疫苗工作組副組長、中國醫學救援協會動物傷害救治分會會長
胡驍驊醫典專家團
北京積水潭醫院主任醫師
中華醫學會燒傷外科分會會員，中華預防醫學會組織感染與損傷預防與控制專業委員會常委
燙傷的病因是熱液、熱氣損傷皮膚或粘膜組織。
基本病因
燙傷後，血管滲出的液體進入組織引起局部腫脹。嚴重燙傷時，血管滲出的液體過多以及人體兒茶酚胺和皮質醇水平增高，患者容易休克。另外，受損的皮膚及創面使機體失去了防止細菌入侵的屏障，故燙傷處皮膚容易發生感染。
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症狀
王傳林醫典專家團
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燙傷的症狀主要與燙傷深度、面積，是否合並並發症等有關。
典型症狀
一度燙傷
局部紅腫、疼痛、皮溫稍高，無皮膚破損，3～5天癒合。短期內局部皮膚顏色較深，不留疤痕。
淺二度燙傷
出現大小不一的水泡，去除水泡皮後創面潮紅、疼痛明顯，創麵皮膚溫度較高，約2周左右癒合。短期內可有局部皮膚顏色改變，不留疤痕。
深二度燙傷
出現小水泡，去除水泡皮後創面紅白相間，感覺麻木、皮膚溫度略低，如無感染，約3～4周癒合。
三度燙傷
痂皮焦黃、蠟白、質地較硬，創面蒼白、乾燥、發涼，痛覺消失。
四度
組織焦黑（碳化）、無血運。
伴隨症狀
若有呼吸道損傷，可出現呼吸困難。燙傷面積較大時，可出現體溫下降、意識障礙等休克症狀。
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就醫
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送醫院前要進行現場急救，依次進行大量冷水沖洗、脫去受傷部位衣物、冷水中浸泡、干凈衣物覆蓋創面、緊急送往醫院。對有心跳、呼吸停止及窒息、大出血等情況的患者，還需進行相應急救。
注意：燒傷面積大於30%時，冷水沖洗或浸泡容易引起休克。
就診科室
燒傷科、急診科
相關檢查
醫生會根據患者具體的情況確定檢查項目，對指定治療方案和排除其他診斷有價值的檢查項目包括：血常規、血型、尿常規、心、肝、腎及電解質生化檢查、凝血功能、感篩檢查等，另外，熱氣造成的吸入性損傷者應進行血氣分析、支氣管鏡檢查等。
鑒別診斷
該疾病一般臨床診斷明確，如果有復雜情況，須經臨床醫生根據患者個體情況判斷。
根據燙傷程度及病情發展階段進行相應的治療。
葯物治療
燙傷治療使用的葯物目的主要在於抗感染、糾正休克、減輕水腫，同時，保護在應激狀態下易受損的胃粘膜。
破傷風抗毒素、抗生素：預防感染。
利尿劑：減輕水腫。
抗酸、抗膽鹼葯物：保護胃黏膜。
膠體（包括血漿）、生理鹽水或平衡鹽溶液、葡萄糖液體等：補充血容量，治療休克。
急性期治療
輕度燙傷
創面消毒、包紮處理；
疼痛明顯者，適當使用葯物止痛；
使用破傷風抗毒素和抗生素預防破傷風及感染。
中、重度燙傷
檢測血壓、呼吸等生命體征，以及有無吸入性損傷、復合傷、中毒等；
迅速建立靜脈通道，檢查相應血液學指標；
給予補液、導尿治療；
使用破傷風抗毒素和抗生素預防破傷風及感染；
呼吸困難者給予氣管切開插管、吸氧或呼吸機輔助呼吸；
對於張力過高者給予切開減張處理。
一般治療
輕度燙傷的治療
沒有特殊飲食禁忌者，可視情況飲食；
疼痛較明顯者給予適當葯物止痛；
創面需進行消毒，肢體燙傷創麵包紮處理，顏面、會陰等無法包紮處可應用外用葯物後暴露，並定期到燒傷專科門診檢查。
中、重度燙傷的治療
在進行相應急性期處理後需制定補液計劃，並進行合理補液；
需保持患者良好的呼吸功能；
進行適當的鎮靜止痛；
在上述方法不能糾正休克的情況下，酌情使用血管活性葯物、強心葯物及糖皮質激素。