首都醫科大學景教授

A. 臨床使用利尿劑，需要注意哪些細節

？

慢性心衰患者應用呋塞米致高尿酸血症

患者，女，82歲。近2年來無明顯誘因反復出現雙下肢水腫，為凹陷性水腫，伴夜間陣發性呼吸困難及端坐呼吸。

2年來長期服用呋塞米、華法林、貝那普利和美托洛爾。近2周來患者訴上述症狀再次復發，自覺尿量明顯減少。入院後給予利尿、強心、擴血管等對症支持治療。呋塞米140 mg微量泵泵入利尿，入院後第3天查血尿酸為587.6 μmol/L，肌酐99.5 μmol/L，未述其他高尿酸血症的症狀,未給予相應治療。

入院後第10天復查血尿酸為618.7 μmol/L，診斷高尿酸血症，於次日給予苯溴馬隆50 mg口服，1次/日降尿酸治療，一周後患者病情好轉出院。

經驗教訓：患者查血尿酸為587.6 μmol/L和618.7 μmol/L，均>420 μmol/L，但詢問患者既往並無高尿酸血症的相關臨床症狀，診斷為無症狀高尿酸血症。

呋塞米為強效利尿劑，在利尿同時，可增加近曲小管對尿酸的再吸收，減少腎小管對尿酸的分泌，可致血尿酸升高，長期使用時尤其應注意。因此，在臨床使用呋塞米時，應加強對患者血尿酸值的檢測。

情景2

呋塞米聯合枸櫞酸鉀口服液致鹼中毒

患者，男，60歲。冠心病、心功能不全，入院表現為乏力，納差，反應遲鈍和一過性暈厥。

詢問病史，有近期應用利尿劑並口服枸櫞酸鉀補鉀用葯史。經查動脈血氣分析及生化示代謝性鹼中毒，並伴有Na+、Ca2+、Cl-等電解質紊亂。

考慮為濫用利尿劑的同時口服枸櫞酸鉀溶液補鉀出現了鹼中毒。給予糾正鹼中毒、糾正水電解質紊亂治療後，症狀迅速緩解。

經驗教訓：臨床應用呋塞米可加強腎小管H+、K+的排出，而Na+，HCO3-的重吸收增加，生成NaHCO3。呋塞米還能抑制髓袢升支粗段對Cl-的主動重吸收，從而造成Cl-丟失，且丟失量超過Na+。故出現低氯性鹼中毒。

枸櫞酸鉀又名檸檬酸鉀，為鹼性葯，經肝臟代謝可生成HCO3-，在過度利尿的基礎上增加鹼中毒風險。因此臨床中應避免將二者聯用，以免用葯不當導致醫源性鹼中毒發生。

利尿劑的臨床用葯4大細節

1. 利尿劑通常從小劑量開始 (氫氯噻嗪25 mg/d，呋噻米20 mg/d)逐漸加量，氫氯噻嗪100 mg/d已達最大效應，呋噻米劑量范圍比較寬，可逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5-1.0 kg為宜。

一旦病情控制 (肺部啰音消失，水腫消退，體重穩定)，即可最小有效量長期維持，一般需長期使用。在長期維持期間，仍應根據液體瀦留情況隨時調整劑量。每日體重的變化是最可靠的監測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標。長期使用聯合ACEI有助於減少低鉀血症發生。

2. 目前高血壓治療主要採用小劑量噻嗪類，特別是氫氯噻嗪6.25～25 mg/d，較少引起電解質紊亂和代謝異常，有效且不易產生耐葯性。

所有心力衰竭患者，有液體瀦留的證據或原先有過液體瀦留者，均應給予利尿劑，且應在出現水鈉瀦留的早期應用。NYHA心功能I級患者一般不需應用利尿劑。

3. 利尿治療期間出現低血壓和氮質血症而患者無液體瀦留，則可能是利尿過量所致，應減少利尿劑劑量；如有液體瀦留，則可能是心力衰竭惡化、腎灌注不足的表現，應繼續利尿。

水鈉瀦留是心力衰竭出現症狀的主要原因，減輕心衰患者前負荷是治療心衰的基礎措施，合理使用利尿劑是心衰治療的重要手段。

在心衰患者中，利尿劑如何調整使用劑量、心衰患者容量判定以及鑒別利尿劑治療時體液容量是否正常等問題仍存在巨大挑戰。

標準的中間指標（如是否出現頸靜脈壓升高、水腫和第三心音或呼吸困難等）對容量狀況的臨床評價常缺乏敏感性和可靠性。

應用利尿劑24小時後尿量的變化是最常用的評定指標之一，慢性心衰患者一般應維持尿量在2000 ml/d，急性心衰患者維持在3000 ml/d。但每日尿量僅有助於利尿劑抵抗的評估，並不能直接用於患者容量狀況的臨床評價。

因此，在臨床應用中可參考以下5個指標對利尿劑進行觀察和調整：

① 體重

體重是利尿劑使用的一個重要參考指標，但影響體重的因素眾多，體重判定容量狀況尚存在一定的局限性，但可作為評價對利尿劑反應的一個良好指標。

② 血漿BNP水平

PROTECT研究結果發現，NT-proBNP治療指導組的心衰死亡率、惡化住院率下降均達16%以上，提示生物標志物NT-proBNP是調整利尿劑應用的重要參考指標。

③ 總血容量測定

總血容量為紅細胞量和血容量的總和，是一個能被量化和標准化的指標，可使用計算機進行檢測。美國食品葯品管理局1998年批准BVA-100血容量分析器用於臨床，但該法較昂貴，不利於推廣。

④ 血液濃縮

目前尚缺乏統一的血液濃縮標准，Testani等認為以下3種血管內物質的濃度有2種或以上增加可定義為血液濃縮：總血漿蛋白、住院期間的白蛋白和紅細胞比容的最高值。

也有學者將血液濃縮定義為血紅蛋白濃度和（或）紅細胞比容增高。臨床中紅細胞比容更為常用，血常規中紅細胞比容明顯降低，提示血容量增加；經治療後紅細胞比容升高，意味著血液濃縮，治療有效，提示血液濃縮是評判心衰治療效果和預後的一個重要指標。

⑤ 出現利尿劑抵抗(常伴有心力衰竭惡化)

靜脈給予利尿劑，如呋噻米持續靜滴，20-40mg/h；2種或2種以上利尿劑聯合應用。

4. 心力衰竭合並低鈉血症的患者，可聯合使用托伐普坦，使用過程中注意監測血鈉和尿量，尤其是使用的前24小時。高齡、低體重、低鈉血症等患者以半量開始給葯（7.5mg/d）。

主編簡介

張銘 教授

張銘 ，心血管內科醫學博士，博士後，首都醫科大學附屬北京安貞醫院心血管內科副主任醫師、副教授、碩士研究生導師。

美國 Mayo Clinic postdoctoral research fellow，北京市科技新星計劃，北京安貞醫院首批優秀青年業務骨幹出國研修人選，北京市衛生系統高層次人才心血管內科學科骨幹；國家自然基金評審專家；美國心臟病協會雜志（JAHA）等期刊審稿專家。第一或通訊作者在《歐洲心臟病學雜志》（EHJ）等期刊發表SCI論文20篇，單篇影響因子（IF）最高19.651。

主編《心血管內科醫生成長手冊》、《心血管科醫師日記與點評》、《內科疑難病例討論-循環分冊》， 長期工作在臨床最前線，對心血管疑難及急危重疾病的診斷和治療積累了豐富的臨床實踐經驗，擅長冠心病介入治療。

科學研究方向：甲狀腺功能異常與動脈粥樣硬化；睡眠呼吸暫停與動脈粥樣硬化；冠狀動脈有創功能與影像學的檢查和評價。

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B. 北京天壇醫院神經外科最好的醫生

北京天壇醫院神經外科最好的醫生是趙元力

北京天壇醫院神經外科 · 腦血管專業組 ——趙元立

趙元立 ——

首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科主任醫師、教授，腦血管外科和老年腫瘤專業組組長，北京大學國際醫院神經外科主任。

兵器譜認證：腦血管外科、顱腦腫瘤、神經重症監護的臨床工作

出診時間：

北京天壇醫院：每周一上午（與神經介入科專家李佑祥教授聯合特需門診）、每周四上午 （專家門診）

北京大學國際醫院：周三上午（專家門診）

簡介：1996年畢業於中國協和醫科大學八年制醫療專業，已經在首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科工作20年，2015年10月起兼任北京大學國際醫院神經外科主任。

26歲晉升副主任醫師，29歲獲得碩士生導師資格，34歲晉升主任醫師並擔任腦血管外科和老年腫瘤專業組組長，36歲獲得博士生導師資格，目前已培養碩士研究生30餘人，博士研究生20餘人，博士後2人。

主要從事腦血管外科、顱腦腫瘤、神經重症監護的臨床工作，最早在國內開展神經導航引導的海綿狀血管畸形、垂體瘤、膠質瘤等微創手術，目前累計完成各種高難度開顱手術超過5000例，熟練掌握了各種復雜的腦血管疾病和顱腦腫瘤的手術技巧，從2001年開始就作為課題組骨幹成員，參加王忠誠院士和趙繼宗院士主持的顱內巨大動脈瘤和巨大腦動靜脈畸形手術等國家級課題，三次獲得國家科技進步二等獎。

目前主持多項國家自然科學基金和美國國立衛生研究院國際合作項目，針對腦血管畸形的出血風險預測、3D列印載葯人工硬腦膜、術中腦血管造影聯合開顱復合手術治療腦動脈瘤、腦血管畸形和顱內外動脈狹窄等臨床和基礎疑難問題，帶領自己的工作小組，不斷深入研究。

目前擔任中華醫學會神經外科學分會青年委員會副主任委員，北京醫學會神經外科專業委員會常委，中華神經外科雜志英文版編輯部主任。兼任全國青聯委員，九三學社中央醫葯衛生委員會委員。

C. 北京最著名的中醫專家是

中醫 [zhōng yī]

中醫一般指以中國漢族勞動人民創造的傳統醫學為主的醫學，所以也稱漢醫。是研究人體生理、病理以及疾病的診斷和防治等的一門學科。

中醫誕生於原始社會，春秋戰國時期中醫理論已基本形成，之後歷代均有總結發展。除此之外對漢字文化圈國家影響深遠，如日本醫學、韓國韓醫學、朝鮮高麗醫學、越南東醫學等都是以中醫為基礎發展起來的。中醫承載著中國古代人民同疾病作斗爭的經驗和理論知識，是在古代樸素的唯物論和自發的辯證法思想指導下，通過長期醫療實踐逐步形成並發展成的醫學理論體系。[1]

中醫學以陰陽五行作為理論基礎，將人體看成是氣、形、神的統一體，通過「望聞問切」四診合參的方法，探求病因、病性、病位，分析病機及人體內五臟六腑、經絡關節、氣血津液的變化，判斷邪正消長，進而得出病名，歸納出證型，以辨證論治原則，制定「汗、吐、下、和、溫、清、補、消」等治法，使用中葯、針灸、推拿、按摩、拔罐、氣功、食療等多種治療手段，使人體達到陰陽調和而康復。

2018年10月1日，世界衛生組織首次將中醫納入其具有全球影響力的醫學綱要
發展歷史

中醫，即相對西醫而言。在西方醫學沒有流入中國以前，中醫基本不叫中醫這個名字，而是有獨特且內涵豐富的稱謂。

形成

中醫產生於原始社會，春秋戰國中醫理論已經基本形成，出現了解剖和醫學分科，已經採用「四診」，治療法有砭石、針刺、湯葯、艾灸、導引、布氣、祝由等。自古以來就有「醫道相通」的說法。這種影響最早可以追溯到黃老道家的典籍——《黃帝內經》，它是中國傳統醫學四大經典著作之一，也是我國醫學寶庫中成書最早的一部醫學典籍。同時是研究人的生理學、病理學、診斷學、治療原則和葯物學的醫學巨著。在理論上建立了中醫學上的「陰陽五行學說」、「脈象學說」、「藏象學說」、「[3]經絡學說」、「病因學說」、「病機學說」、「病症」、「診法」、論治及「養生學」、「運氣學」等學說，後來的中醫學和養生學則在先秦道家思想的基礎上，開始用陰陽五行解釋人體生理，出現了「醫工」、金針、銅鑰匙等。

D. 北京最好的心理咨詢師是誰

北京的心理咨詢師挺多的，想要找一個不錯的心理咨詢師肯定要找一個專業的心理咨詢機構。

一般來說從事心理咨詢時間越早於越久備滲越好。說明它的生命力越旺盛，心理咨詢的質量越高，心理咨詢的效果越好。因為心理咨詢這個行業本來就不太好乾，能經過多年沒被淘汰而能發展起來，就說明它本身內在的品質是優秀的。就國內情況來說心理咨詢機構的淘汰率也是很高的，有的在注冊後不到三個月倒閉的，有的是半年倒閉的，也有的是一年兩年倒閉的。帆滑經營時間的長說明只有咨詢質量高、效果好的才能不被淘汰。另一方面，老的心理咨詢機構累積了大量的成功案例，臨床經驗也更加豐富。

想要找一個適合自己的心理咨詢師就來中歐國際，中歐國態滾臘際心裡機構從全國每個城市當地的幾百名心理咨詢師中，選擇幾名優秀心理咨詢師來服務當地的用戶，這服務稱為「百城百名精英計劃」。