香港大學梁志清教授

① 【早產臨床診斷與治療指南(2014)】 早產的臨床診斷和治療指南

臨床指南··

早產臨床診斷與治療指南（2014）

中華醫學會婦產科學分會產科學組

制定了2007《早產的臨床診斷與治療推薦指南年，中華醫學會婦產科學分會產科學組

（草案）》

[1]

一、早產的定義及分類

早產的定義上限全球統一，即妊娠不滿37周分娩；而下限設置各國不同，與其新生兒治療水平有關。很多發達國家與地區採用妊娠滿20周，也有一些採用滿24周。本指磨慧南仍然採用妊娠滿28周或新生兒出生體質量≥1000g 的標准[1]。根據原因不同，早產分為自發性早產和治療性早產。前者包括早產和胎膜早破後早產；後者是因妊娠合並症或並發症，為母兒安全需要提前終止妊娠者。美國的資料表明，約5%的妊娠在孕28~31周，20~2813%周前自然終止，在孕32~33周，

DOI 通信作者：：10.3760/cma.j.issn.0529楊慧霞，100034北京大學第一醫院婦產科，-567x.2014.07.001

Email:

醫院婦產科，[email protected]:[email protected]

；胡婭莉，210008南京大學醫學院附屬鼓樓

70%在孕34~36周[2]。

二、其早產的再發風險是普通孕婦的1. 有晚期流產及早產高危人群（或）早產史者：2倍，有早產史孕婦前次早產孕周越小，再次早產風險越高。如果早產後有過足月分娩，再次單胎妊娠者不屬於高危人群。對於前次雙胎妊娠，在30周前早產，即使此次是單胎妊娠，

也有較高的早產風險[3]

（Ⅲ級宮頸長度2. 陰道超聲檢查：）。（cervical length 孕中期陰道超聲檢查發現子，CL ）

（LEEP ）治療後發生早產的風險增加如宮頸錐切術、環形電[6]Ⅱ級35歲。

4. 2孕婦年齡過小或過大者：），子宮發育異常者早產風險也會增加。

孕婦≤17歲或>在18~235. 妊娠間隔過短的孕婦：兩次妊娠間隔如控制前體質量6. 過度消瘦的孕婦：個月，早產風險相對較低（Ⅲ級）。

或孕

[7]早產率高達7. 多胎妊娠者：90%雙胎的早產率近50%，。

三胎的娠者其早產發生風險較高。

8. 輔助生殖技術助孕者：。

採用輔助生殖技術妊染色體異常、9. 胎兒及羊水量異常者：胎兒結構畸形和（或）癇前期、10. 有妊娠並發症或合並症者：羊水過多或過少者，早產風險增加。

子癇、產前出血、妊娠期肝內膽汁淤積症、如並發重度子妊娠期糖尿病、並發甲狀腺疾患、嚴重心肺疾患、急性傳染病等，產風險增加。

11. 異常嗜好者：早產風險增加。

有煙酒嗜好或吸毒的孕婦，早三、早產的預測方法目前，有兩個早產預測指標被推薦用於確定患者是否需要預防性應用特殊類型的孕酮或者宮頸環扎術[4-5]性晚期流產或早產。

1. 前次晚期自然流產或早產史：。

但不包括治療2. 妊娠24周前陰道超聲測量CL

（（（

標准化測量CL 的方法：（1）排空膀胱後經陰道超聲檢查；（2）探頭置於陰道前穹隆，避免過度用力；（3）標准矢狀面，將圖像放大到全屏的75%以上，測量宮頸內口至外口的直線距離，連續測量3次後取其最短值[4]。宮頸漏斗的發現並不能增加預測敏感性

（Ⅱ級1）

[4,8]

。鑒於我國國情以及尚不清楚對早產低侍游族風險人群常規篩查CL 是否符合衛生經濟學原則，故目前不推薦對早產低風險人群常規篩查CL 。

四、或高齡1. 一般預防：早產的預防（>35歲）妊娠；（1）孕前宣教：提倡合理的妊娠間隔避免低齡（6歲）個月老弊）；避免多胎妊娠；提倡平衡營養攝入，避免體質量過低妊娠；戒煙、酒；控制好原發病如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進、紅斑狼瘡等；停止服用可能致畸的葯物。對計劃妊娠婦女注意其早產的高危因素，對有高危因素者進行針對性處理。（2）孕期注意事項：早孕期超聲檢查確定胎齡，排除多胎妊娠，如果是雙胎應了解絨毛膜性質，如果有條件應測量胎兒頸部透明層厚度，其可了解胎兒非整倍體染色體異常及部分重要器官畸形的風險。第一次產檢時應詳細了解早產高危因素，以便盡可能針對性預防；提倡平衡飲食，合理增妊娠期體質量；避免吸煙飲酒。

防早產的特殊類型孕酮有2. 特殊類型孕酮的應用：3種：目前研究證明，微粒化孕酮膠囊、能預陰道孕酮凝膠、17α羥己酸孕酮酯[9-11]。3種葯物各自的適應證略有不同：（1）對有晚期流產或早產史的無早產症狀者，17α不論宮頸長短，均可推薦使用

24孕周前宮頸縮短，羥己酸孕酮酯[12]酮膠囊200mg/dCL

（2）對有前次早產史，此次孕或孕mm 酮，凝可經陰道給予微粒化膠90（34Ⅱ周；mg/d，至妊娠級）能減少孕。（3）對無早產史，33周前早產及圍產兒病死率[13]但孕24周前陰道超聲發現宮頸縮短，200娠36mg/d陰道給葯，CL

（Ⅰ級）。或陰道孕酮凝膠90mg/d，至妊

成的改良3. 周[5，

宮頸環扎術：McDonalds 主要有術式和3種手術方式：Shirodkar 術式，經陰道完以及經腹完成的（開放性手術或腹腔鏡手術）宮頸環扎術。無論哪種手術，均力求環扎部位盡可能高位。研究表明，3種手術的效果相當，但改良McDonalds 術式侵入性最小，而經腹宮頸環扎術僅應用於經陰道環扎失敗者[15-16]。有循證證據支持，通過宮頸環扎術能減少早產發生率的適應證，僅有如下2種：（1）宮頸機能不全，既往有宮頸機能不全妊娠丟失病史，此次妊娠12~14周行宮頸環扎術對預防早產

有效[15-16]。

（2）對有前次早產或晚期流產史、此次為單胎妊娠，妊娠24周前CL

但對子宮發育異常、宮頸錐切術後，宮頸環扎術無預防早產作用；而對雙胎妊娠，宮頸環扎術可能增加早產和胎膜早破風險，上述情況均不推薦使用宮頸環扎術。最近有研究報道，CL pessary ≤25）能明顯減少孕mm 者，使用34特周前早產的風險殊的子對妊娠宮頸托18~22（周，[18]cervical 。一項前瞻性對照研究顯示，對多胎妊娠孕婦預防性應用宮頸托並不能降低早產，但還需進一步積累證據。目前尚無證據說明孕酮聯合宮頸環扎術能提高療效[15]富含4. ω3尚無證據支持的早產預防方法：脂肪酸或富含蛋白質的飲食；口服阿司匹卧床休息；。

林；治療牙周病；子宮收縮的監測；篩查遺傳性或獲得性易栓症；篩查宮頸陰道B 族溶血性鏈球菌感

染[4，

19-21]

。五、早產的診斷宮縮（1. 指每早產臨產：20分鍾凡妊娠滿4次或每2860周分鍾內~

而經陰道超聲測周，孕婦雖有量CL ≤20mm 則診斷為先兆早產[21]。

既往提出的應用胎兒纖維連接蛋白（FFN ）試驗來甄別早產高風險者的方法（妊娠25周~50mg/L），因陽性預測值低，且基於此進行的干預研究未能明顯改善圍產兒結局，故在2012年美國婦產科醫師協會（ACOG ）發表的兩個早產相關指南，均不推薦使用該方法預

測早產或作為預防早產用葯的依據[4,22]

（Ⅰ級）。六、早產的治療（療、以及轉運孕婦到有早產兒搶救條件的醫院分娩1. 一目的：）宮縮抑制劑防止即刻早產，為完成促胎肺成熟治贏得時間。

兒有益者，2. 適應證：故死胎、宮縮抑制劑只應用於延長孕周對母嚴重胎兒畸形、重度子癇前期、子癇、絨毛膜羊膜炎等不使用宮縮抑制劑。因90%有先兆早產症狀的孕婦不會在75%7d 內分娩，其中療機構，的孕婦會足月分娩，對有規律宮縮的孕婦可根據宮頸長度確定因此，在有監測條件的醫是否應用宮縮抑制劑：陰道超聲測量CL

用葯[22-23]於抑制宮縮的鈣通道阻斷劑是硝苯吡啶，3. 宮縮抑制劑種類：（Ⅰ級）。

（1）鈣通道阻斷劑：其作用機當前用制是抑制鈣離子通過平滑肌細胞膜上的鈣通道重吸收，從而抑制子宮平滑肌興奮性收縮。硝苯吡啶能降低7d 內發生早產的24%、孕34周前發生早產的79%17%、腦室周圍出血；減少呼吸窘迫綜合征41%37%、壞死性小腸炎[24]。薈萃分析顯示，硝苯吡啶在延長孕周至37周後分娩的作用，可能優於其

他宮縮抑制劑[25-26]。用法：

口服，但對使用劑量尚無一致看法。英國皇家婦產科協會（ROCG ）指南推薦硝苯吡啶起始劑量為2020mg 口服，然後每次10~48h mg [23]，。服葯中注意觀察血壓，每天3~4次，根據宮縮情況調整，防止血壓過低。

可持續（2）前列腺素抑制劑：用於抑制宮縮的前列腺素抑制劑是吲哚美辛，其是非選擇性環氧合酶抑制劑，通過抑制環氧合酶，減少花生四烯酸轉化為前列腺素，從而抑制子宮收縮。循證研究表明，與安慰劑相比，吲哚美辛能明顯降低48h 與7d 內發生的早產（95%CI 為0.34~1.02），也能降低妊娠37周

內的早產（95%CI 為0.31~0.94）

[25,27]

。用法：主要用於妊娠100時給mg 25經陰道或直腸給葯，32周前的早產，吲哚美辛起始劑量為mg ，可維持48h 。副作用：也可口服，在母體方面主要然後每650~小為惡心、胃酸反流、胃炎等；在胎兒方面，妊娠32周前使用或使用時間不超過48h ，則副作用較小；否則可引起胎兒動脈導管提前關閉，也可因減少胎兒腎血流量而使羊水量減少，因此，妊娠32周後用葯，需要監測羊水量及胎兒動脈導管寬度。當發現胎兒動脈導管狹窄時立即停葯。

禁忌證：孕婦血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃潰瘍、有對阿司匹林過敏的哮喘病史。

（3）β2的β2腎上腺素能受體興奮劑：用於抑制宮縮

子宮平滑肌細胞膜上的腎上腺素能受體興奮劑主要是利托君，

β2其能與細胞內環磷酸腺苷（c -AMP 腎上腺素能受體結合，

）水平升高，抑制肌球蛋使白輕鏈激酶活化，從而抑制平滑肌收縮。薈萃分析顯示，利托君可降低48h 內發生早產的37%、7d 內發生早產的33%，但不一定能降低新生兒呼吸窘迫

綜合征發病率和圍產兒死亡率[28]。用法：

利托君起始劑量50~100μg/min靜脈點滴，每10分鍾可增加劑350量50μg/min，至宮縮停止，最大劑量不超和主訴，μg/min如心率超過，共48h 。使用過程中應密切觀察心率過120次/min，或訴心前區疼痛則停止使用。副作用：在母體方面主要有惡心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動過速、胸痛、氣短、高血糖、肺

水腫、偶有心肌缺血等；胎兒及新生兒方面主要有

心動過速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素，偶有腦室周圍出血等。用葯禁忌證有心臟病、心律不齊、糖尿病控制不滿意、物為抑制早產宮縮的一線用葯2012年ACOG 早產處理指南推薦以上甲狀腺功能亢進者。

[22]。

3種葯（4）縮宮素受體拮抗劑：主要是阿托西班，是一種選擇性縮宮素受體拮抗劑，作用機制是競爭性結合子宮平滑肌及蛻膜的縮宮素受體，使縮宮素興奮子宮平滑肌的作用削弱。用法：起始劑量為6.75mg 靜脈點滴1min ，繼之18mg/h維持3h ，接著6mg/h

持續45h 。副作用輕微，無明確禁忌[23，

29]

，但價格較昂貴。

48低早產率，h （4. Ⅰ宮縮抑制劑給葯療程：級A ）。因超過48h 宮縮抑制劑持續應用48h 後的持續宮縮抑制劑治療但明顯增加葯物不良反應，的維持用葯不能明顯降故不推薦[22-23,30]制劑聯合使用可能增加不良反應的發生，5. 宮縮抑制劑聯合使用：因2種或以上宮縮抑。

應盡量避免聯合使用[23]。

（二）硫酸鎂的應用

推薦妊娠32周前早產者常規應用硫酸鎂作為胎兒中樞神經系統保護劑治療（Ⅰ級A ）。循證研究指出，硫酸鎂不但能降低早產兒的腦癱風險（95%CI 為0.55~0.91），而且能減輕妊娠32周早產兒的腦癱嚴重程度[31-32]。但最近美國食品與葯品管理局FDA ）警告，長期應用硫酸鎂可引起胎兒骨骼脫鈣，造成新生兒骨折，將硫酸鎂從妊娠期用葯安全性分

類中的A 類降為D 類[33]；

但ACOG 及其母胎醫學協會最近發表的共識，仍然推薦對產前子癇和子癇患者、

以1g/h 維持至分娩[35]

（Ⅱ級B ）。ACOG 指南無明確劑量推薦，但建議應用硫酸鎂時間不超過48h 。禁忌證：孕婦患肌無力、腎功能衰竭。本指南推薦硫酸鎂應用前及使用過程中應監測呼吸、膝反射、尿量同妊娠期高血壓疾病），24h 總量不超過30g [36]。

（三）糖皮質激素促胎肺成熟

主要葯物是倍他米松和地塞米松，兩者效果相當。所有妊娠28~34+6周的先兆早產應當給予1個療程的糖皮質激素。倍他米松2412h 重復1次，共2次；地塞米松126mg 肌內注射，整療程者，h 重復1次，也應給葯共4次。若早產臨產，mg 肌內注射，[37]

。薈萃分析顯示，

來不及完成完

早產孕婦（（（

產前應用糖皮質激素能降低新生兒死亡率（95%CI 為0.730.58~0.81小腸炎）、腦室周圍出血）、呼吸窘迫綜合征（95%CI 為0.29~0.74（95%CI ）為（95%CI 為0.59~的發病率，0.43~0.69）以及縮短

、壞死性新生兒入住ICU 的時間（95%CI 為0.65~0.99）[38]

。

（四）抗生素

對於胎膜完整的早產，使用抗生素不能預防早產[39]，除非分娩在即而下生殖道B 族溶血性鏈球菌檢測陽性，否則不推薦應用抗生素。

（五）產時處理與分娩方式

早產兒尤其是

早產臨床診斷與治療指南（2014版）專家組成員：楊慧霞（北京大學第一醫院）、胡婭莉（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、董悅（北京大學第一醫院）、邊旭明（北京協和醫院）、劉興會（四川大學華西第二醫院）、賀晶（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院）、張為遠（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、余艷紅（南方醫科大學南方醫院）、苟文麗（西安交通大學第一附屬醫院）、范玲（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、陳敘（天津市中心婦產科醫院）、王子蓮（中山大學附屬第一醫院）、李笑天（復旦大學附屬婦產科醫院）、馬潤玫（昆明醫科大學附屬第一醫院）、劉彩霞（中國醫科大學附屬盛京醫院）、楊孜（北京大學第三醫院）、王謝桐（山東大學附屬省立醫院）、李力（第三軍醫大學大坪醫院）、張建平（中山大學附屬第二醫院）、陳敦金（廣州醫科大學第三附屬醫院）、漆洪波（重慶醫科大學附屬第一醫院）、鄒麗（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、古航（第二軍醫大學長海醫院）、牛建民（廣東省婦幼保健院）、劉俊濤（北京協和醫院）、林建華（上海交通大學附屬仁濟醫院）、程蔚蔚（上海交通大學醫學院附屬國際和平婦嬰保健院）、戴毅敏（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院）

早產臨床診斷與治療指南（2014版）執筆專家：胡婭莉（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院）

參

考

文

獻

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（收稿日期：2014-04-22）

（本文編輯：侯存明）

《中華婦產科雜志》第十一屆編輯委員會名單

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*

香港）魯永鮮盧彥平*馬丁馬玉燕漆洪波劉子建（

盛修貴*宋靜慧宋磊喬傑喬玉環沈丹華*

*

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**

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岳天孚張國楠*張建平張淑蘭張曉薇*余艷紅*

張震宇*趙一鳴周燦權周先榮*周應芳朱蘭John Kavanagh （美國）註：*為新任編委顧

② 王亞軍的主要研究內容

斑馬魚作為低等脊椎動物模式生物一直在發育生物學，比較內分泌學領域扮演重要角色。
二零零四年，王亞軍博士加入香港大學理學院長梁志清教授實驗室從事博士後研究。以鳥類模式生物-家雞為研究模型，圍繞神經內分泌生長軸（「下丘腦-垂體-靶器官」：調節生長發育的主要途徑）致力於新基因鑒定以及基因的網路調控分析。在此期間，王亞軍博士首次報道並闡明了家雞，兩棲類，及魚類中的新基因：GHRH基因（垂體生長激素生成與釋放的關鍵基因），該新基因的鑒定解釋了哺乳動物與低等脊椎動物垂體在應對生長激素釋放激素和垂體腺苷酸環化酶激活多肽上的差異。作為低等脊椎向高等脊椎動物的過渡，該基因的鑒定亦使得家雞垂體生長激素生成與釋放調控理論將獲重新闡釋。有鑒於家雞作為最重要的經濟動物，GHRH基因的鑒定為研究家禽的生長調節與品種選育提供重要理論依據。
回到四川大學後，王亞軍博士在四川大學引進人才基金支持下，組建畜禽功能基因組研究平台，以家雞，斑馬魚為主要研究模型，圍繞經濟動物之重要經濟性狀，開展新基因鑒定以及基因網路調控解析。
曾經主持項目：
國家自然科學基金：
《重新評估家雞下丘腦GHRH,GHRH-L以及PACAP在垂體生長激素生成與釋放中的重要作用》
項目主持， 2008年1月---2010年12月
《PrRP和C-RFa多肽在家雞垂體催乳素生成與釋放過程中的作用機理研究》
項目主持， 2009年1月---2011年12月
國家高科技發展計劃（863）:
《優質雞生長性狀主效基因的分子鑒別與多基因聚合育種》
項目副主持，2008年1月---2010年12月
國家轉基因生物新品種培育重大專項：
《豬控制生長與繁殖性狀重要基因及其調控元件克隆與功能驗證》
項目主持人，2009年1月---2011年12月

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An opening ceremony will be held on july 26 , 2005 at which professor jg malpas , pro - vice - chancellor of hku , mr lam chiu ying , jp , director of the hong kong observatory , and dr frederick leung , dean of hku s faculty of science , will be the officiating guests . details of the opening ceremony are as follows : date : tuesday , july 26 , 2005
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